詢問(wèn)地點(diǎn)：
時(shí)間：
被詢問(wèn)人基本情況：
證人與被告的關(guān)系：
詢問(wèn)內(nèi)容：
證 人：×××（簽名或蓋章）
記錄員：××× 、×××（簽名）
××年××月×日
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