結論與專家輔佐人意見滿擰：鑒定不予采信

作者：記者田浩本報通訊員祁云奎  發(fā)布時間：2009-05-21 08:00:45

  　患者黃貴亮于2003年4月25日到被告山東大學齊魯醫(yī)院就診，診斷為：“膽總管下段占位性病變、十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻”。經過二次手術后，黃貴亮出現(xiàn)高熱、后呼吸衰竭，經搶救無效病故。黃貴亮的家屬王桂芝向山東省濟南市歷下區(qū)人民法院提起訴訟。

  　一審審理期間，齊魯醫(yī)院申請司法鑒定。鑒定結論為：“二次手術及后期搶救過程中亦未見不當”。王桂芝對鑒定結論不服，申請重新鑒定，但未能進行。一審法院準許專家輔佐人出庭作證，專家輔佐人出具了與鑒定結論完全相反的意見。一審法院于2008年5月19日判決齊魯醫(yī)院承擔50％的法律責任。一審宣判后，雙方當事人均不服并提起上訴。近日，二審法院依法判定齊魯醫(yī)院返還王桂芝已支付的醫(yī)療費，并賠償死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計56萬余元。

  　二審宣判后，齊魯醫(yī)院已將全部款項賠付完畢。

【焦點】

    兩級法院審理過程中，對醫(yī)療過錯司法鑒定結論的審核認定如何把握更為合理？醫(yī)療損害賠償糾紛的舉證責任依法當怎樣分配；在法庭依法對相關部門所做的鑒定結論不予采信的情況下，法院認定醫(yī)療機構的醫(yī)療行為是否具有過錯的標準是什么？最終確定二者之間具有因果關系的根據(jù)在哪里？

【影響】

    審判實踐中，法院對醫(yī)療過錯鑒定結論表現(xiàn)出較強的依賴，基本上根據(jù)鑒定結論作為判決的依據(jù)。有的時候，法官即使感到鑒定結論有失偏頗，但很難找出其他更有說服力的證據(jù)，于是只得根據(jù)鑒定結論下判，造成鑒定結論直接決定判決結果或由于鑒定結論分歧而致判決無所適從的局面。本案中，一審法院因專家輔佐人與鑒定結論意見相左而無法確定哪一方意見準確，二審法院則直接對鑒定結論進行了審查并作出不予采信的結論。事實證明，法院在審理該類案件時，應該將醫(yī)療過錯鑒定結論作為證據(jù)的一種進行審核，而不是完全依賴鑒定結論，要始終處于案件審理的主導地位，結合案情根據(jù)法律作出公正的裁判，只有這樣才能處于中立地位有效衡平各方當事人權益，真正實現(xiàn)司法公正。原、被告對二審判決均表滿意并已執(zhí)行完畢，恰恰證明了這一點。

    記者：醫(yī)療過錯司法鑒定的定義是什么？司法鑒定在醫(yī)療損害賠償糾紛審理時的意義何在？作為訴訟證據(jù)，法院對其是否還要進行審查？

  　主審法官李耀勇：醫(yī)療過錯司法鑒定是指在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件過程中，人民法院為查明案件事實，應當事人及其他訴訟參與人的申請，委托具有專門知識的鑒定機構，對患者所訴醫(yī)療損害結果與醫(yī)療機構過錯有無因果關系等進行分析、評定和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供科學依據(jù)的活動。司法鑒定結論在醫(yī)療損害賠償糾紛中具有非常重要的地位。由醫(yī)學專家組成的鑒定組根據(jù)專業(yè)知識對醫(yī)療行為作出的結論在專業(yè)性、科學性、權威性等方面的作用無可替代。但是，權威結論不能等同于客觀真實，作為民事訴訟的證據(jù)，必須在案件審理過程中接受人民法院的司法審查。

  　記者：本案當事人是否申請過司法鑒定？鑒定結論是什么？雙方當事人對鑒定結論是何態(tài)度？一審法院對鑒定是怎樣認定的？

  　李耀勇：被告一審期間申請司法鑒定，鑒定機構于2004年1月29日作出法醫(yī)臨床學鑒定書，鑒定結論為醫(yī)療機構醫(yī)療行為對黃貴亮的死亡不具有過錯。鑒定結論送達后，原告不服，申請重新鑒定，因各種原因，重新鑒定未能進行。一審法院準許專家輔佐人出庭，專家輔佐人認為醫(yī)療行為具有明顯的治療延誤存在，與黃貴亮的死亡具有明確的因果關系。一審法院以無法判斷專家輔佐人與鑒定結論的正確性為理由，對雙方意見均未采信，判決被告承擔50%的法律責任。

  　記者：二審法院對相關機構已做出的司法鑒定是否進行過審查？

  　李輝勇：二審法院對鑒定結論依法進行了審查，認為鑒定結論存在問題：首先，鑒定結論僅依據(jù)被告單方制作的手術記錄及病歷護理記錄記載，在無其他證據(jù)印證的情況下，把2003年5月4日發(fā)生T型管脫落解釋為患者的組織愈合不良，明顯缺乏說服力。其次，鑒定結論認為：“T型管脫落、膽汁外溢是引起黃貴亮第二次手術之后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，最終呼吸、循環(huán)衰竭的根本原因”。但是，鑒定結論對于2003年5月4日發(fā)生膽汁外溢后直到5月8日之間相隔4天時間才進行二次手術清洗腹腔，被告是否存在有效治療延誤問題未作說明。再次，一審法院曾于2007年11月29日，書面通知鑒定人出庭接受質詢，但鑒定人無正當理由未出庭接受質詢。

  　鑒于該鑒定結論存在鑒定依據(jù)有瑕疵、對醫(yī)療過程鑒定內容不全面、鑒定人未接受質詢等問題，二審法院認為該鑒定結論不符合客觀性、合法性、關聯(lián)性的要求，對該鑒定結論不予采信。

  　記者：醫(yī)療損害賠償糾紛當事人應負何舉證責任？法律對此有何規(guī)定？

  　李耀勇：舉證責任是當事人對訴訟中提出的事實主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明并在不能證明時承擔不利后果的責任。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。一般認為，舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證責任和結果意義上的舉證責任。行為意義上的舉證責任，即就特定事實主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明的責任，結果意義上的舉證責任，即就特定事實主張如不能提供證據(jù)加以證明則要承擔的不利后果，這個不利后果就是敗訴。

  　記者：醫(yī)療損害賠償糾紛屬司法實踐中相對特殊的案件，專業(yè)性強，有些證據(jù)患者確難收集。在此情況下，舉證責任的分配尤顯重要，法律對此有無明確規(guī)定？

  　李耀勇：舉證責任的分配即由哪一方當事人承擔舉證責任，它對當事人的權益有重大影響，是舉證責任的根本問題�！蹲C據(jù)規(guī)定》第4條第1款第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。也就是說，因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，實行因果關系推定和過錯推定。

  　記者：醫(yī)療侵權行為的法定構成要件是什么？患者是否也應承擔一定的舉證責任？醫(yī)療機構在此類糾紛中的免責要件是什么？

  　李耀勇：醫(yī)療侵權行為的構成要件包括：第一，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員實施了醫(yī)療行為；第二，具有人身等損害后果；第三，醫(yī)療行為與損害后果有因果關系；第四，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員主觀上有過錯。在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，患者應首先就上述第一、二項內容舉證，并非沒有任何舉證責任，如果患者不能證明醫(yī)療關系或醫(yī)療損害結果存在，法院應依法駁回起訴。而醫(yī)療機構如果認為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實之間沒有因果關系，或自己沒有過錯，應該舉證證明自己的主張，推翻因果關系推定或過錯推定，否則，因果關系推定或過錯推定成立。實際上，醫(yī)療機構只要證明了一個推定不成立，即只要有一個侵權構成要件不成立，侵權責任就不能成立，就能夠免除其全部賠償責任。

  　記者：本案被告在一審辯護時所持的司法鑒定，認為被告對患者的死亡“不具有過錯”。二審法院對此鑒定持何態(tài)度？

  　李耀勇：本案中，被告在一審期間提出司法鑒定申請，鑒定機構雖然作出醫(yī)療機構對黃貴亮的死亡不具有過錯的鑒定結論，但是該鑒定結論因存在重大瑕疵而未被法院采信，被告未能就其醫(yī)療行為與黃貴亮死亡后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯充分舉證，因此應承擔舉證不能的責任。

  　記者：二審對司法鑒定結論不予采信，那么認定醫(yī)療機構的醫(yī)療行為存在過錯，且過錯又與患者的死亡有直接關系。此結果法院是如何推斷出來的？

  　李耀勇：如何認定被告的醫(yī)療行為是否具有過錯及因果關系成為本案二審時的關鍵點。

  　患者黃貴亮的入院病情非致死癥狀。被告在手術前對黃貴亮病情的診斷為：“膽總管下段占位性病變、十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻”。2003年5月2日，被告為黃貴亮施行胃大部切除、膽總管切開取石、膽囊切除術、胃空腸吻合術，并實施T型管引流。手術中在未經患者同意的情況下將其膽囊切除，將膽囊送病理檢測，結論為：“膽囊粘膜重度急慢性炎、膽總管結石、慢性萎縮性胃炎”。二審合議庭咨詢了相關專業(yè)人員并查閱了相關醫(yī)學資料，被告診斷的黃貴亮病情并不嚴重，其膽囊炎癥也未嚴重到必須切除的程度，對于被告這樣一個三級甲等醫(yī)院來說，屬于比較小的手術，患者的原發(fā)疾病不至于死。T型管局部脫落導致膽汁外溢，且未及時處理致使外溢膽汁對腹腔內各臟器的嚴重污染，并由此引發(fā)一系列并發(fā)癥，這才是黃貴亮死亡的直接原因。

  　記者：被告的醫(yī)療行為是否存在著明顯的治療延誤情節(jié)？延誤的后果與患者的死亡有無因果關系？被告醫(yī)院對患者的死亡應承擔何種賠償責任？

  　李耀勇：被告的醫(yī)療行為存在明顯的治療延誤情形。患者入院后，自術前檢查、正確手術、術后護理直至患者治療結束出院，都屬于醫(yī)療機構的醫(yī)療行為期間，醫(yī)療機構應盡到高度的注意義務和有效、及時的治療義務。黃貴亮因病到被告處就診，被告為黃貴亮施行手術，并實施T型管引流。術后第三天T型管脫落，致使應從T型管排出體外的膽汁溢出，流入腹腔，導致嚴重的腹腔感染、膽汁性腹膜炎等疾病。又過了4天后，被告才為黃貴亮檢查并進行第二次手術，予以整復膽總管內T管引流、沖洗腹腔并對腹腔進行引流。齊魯醫(yī)院作為山東省內具有較高專業(yè)醫(yī)療水平的大型醫(yī)院，如果盡到合理的觀察注意義務，及時采取相應措施，嚴重后果可以避免。從T型管局部脫落、膽汁流入腹腔至第二次手術清洗腹腔并引流、整復膽總管內T型管引流，之間隔了4天，致使原應從T型管引流出體外的膽汁流入腹腔內，造成嚴重的腹腔感染、膽汁性腹膜炎，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，被告的醫(yī)療行為存在明顯的治療延誤情形。該醫(yī)療過錯與黃貴亮的死亡之間具有直接因果關系，故被告應對黃貴亮的死亡后果承擔全部賠償責任。