法律援助格式文書二
法律援助申請表
編號：（ ）援申字[ ]第 號
說明：1、申請人填寫本申請書前須仔細(xì)閱讀法律援助機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)資料。
2、申請人應(yīng)如實(shí)填寫本人的實(shí)際情況。
3、請按照欄目要求使用正楷文字填寫，或在適當(dāng)□內(nèi)打√。
注意：以欺騙方式獲得法律援助將承擔(dān)法律責(zé)任。
申請人基本情況
姓名： 性別： 出生日期： 民族：
身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
戶籍所在地： 住宅電話：
工作單位： 職業(yè)： 工作電話：
通訊地址： 郵政編碼：
文化程度：□文盲 □小學(xué) □中學(xué) □大專以上
身體狀況：□健康 □殘疾 □嚴(yán)重疾病
人群類別：□殘疾人 □老年人（60歲以上人）□未成年人 □婦女□一般貧困者□其他
是否曾申請過法律援助：□否 □是 前次申請時間： 地點(diǎn)： 申請編號：
申請人在申請事項中的法律地位：
民事（行政 仲裁）：□原告 □被告 □第三人
刑事：□自訴人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近親屬 □其他
申請法律援助方式：
□刑事辯護(hù) □刑事被害人代理 □民事訴訟代理 □行政訴訟代理
□仲裁代理 □公證 □非訴訟調(diào)解
申請法律援助事項案由：
□婚姻、家庭 □贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng) □工傷 □勞動糾紛 □損害賠償
□請求撫恤金等 □其他
申請事項法律狀態(tài)：
□尚未進(jìn)入法律程序 □訴訟中（ □偵查 □起訴 □一審 □二審 □重審 □再審）
□仲裁中 □調(diào)解中 □行政處理中 □行政復(fù)議中 □投訴無答復(fù)
申請法律援助的案情理由概述：
其他情況說明：
申請人家庭每月基本經(jīng)濟(jì)情況：
□無收入 □職業(yè)收入（含離退休金） 元□救濟(jì)金 元□其他收入 元
月平均收入： 元 年度總收入： 元
申請人家庭成員情況：
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姓名 |
年齡 |
關(guān)系 |
收入 |
職業(yè) |
備注 |
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申請人家庭每月基本經(jīng)濟(jì)開支： 元
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基本生活費(fèi)用合計 |
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申請人供養(yǎng)人□費(fèi)用合計 |
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備注 |
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住房（租金、管理等） |
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姓名 |
年齡 |
關(guān)系 |
供養(yǎng)費(fèi)用 |
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日常生活費(fèi)用 |
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教育費(fèi)用 |
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醫(yī)療費(fèi) |
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其他必要開支 |
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申請人家庭現(xiàn)有價值千元以上財產(chǎn)狀況：總價值 （元）
申請人家庭自有物業(yè)狀況：
地址： 建筑面積： 平方米
產(chǎn)權(quán)證書編號： 使用狀況：□自用 □出租
申請人： （簽名）
年 月 日
附：申請人提交證明及材料
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順序 |
名稱 |
頁數(shù) |
順序 |
名稱 |
頁數(shù) |
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1 |
申請人身份證明復(fù)印件 |
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6 |
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2 |
申請人經(jīng)濟(jì)困難證明原件 |
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3 |
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8 |
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4 |
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5 |
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