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人身損害 |
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| 傷殘鑒定時(shí)間與結(jié)論對(duì)賠案的影響 |
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出處：法律顧問網(wǎng)·涉外www.coinwram.com
時(shí)間：2010/9/7 14:21:00 |
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傷殘鑒定時(shí)間與結(jié)論對(duì)賠案的影響 |
傷殘鑒定作為保險(xiǎn)人給付殘疾保險(xiǎn)金的主要依據(jù)之一，在保險(xiǎn)理賠中會(huì)經(jīng)常遇到。但傷殘鑒定的時(shí)間，即被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后何時(shí)鑒定，最后鑒定的結(jié)論的描述是否客觀公正等，對(duì)保險(xiǎn)人最后的理賠起著至關(guān)重要的作用。
一、案情介紹
2001年12月29日，建筑工人陳某所在的工程隊(duì)在保險(xiǎn)公司投保了“建筑工程施工人員團(tuán)體短期意外傷害保險(xiǎn)B款”和“附加建筑工程施工人員團(tuán)體短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)B款”，每人保險(xiǎn)金額分別為意外傷害4萬元，意外傷害醫(yī)療1萬元。保險(xiǎn)期限為自2001年12月30日始至工程竣工之日止。
2002年5月24日，被保險(xiǎn)人陳某在該施工工地前從汽車上往下卸鋼筋時(shí)不慎摔落到地面，造成左肱骨骨折，經(jīng)治療于11月15日好轉(zhuǎn)出院。2003年1月10日，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后，于6月12日給付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)6939.36元。
與此同時(shí)，2003年1月14日，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司有關(guān)人員的陪同下，到當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司認(rèn)可的縣醫(yī)院做了傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為：左肱骨中段線性骨折內(nèi)固定術(shù)后，目前內(nèi)固定未取、左肘關(guān)節(jié)尚有外固定未拆除，肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀，不能伸展（費(fèi)用性功能喪失），左肩關(guān)節(jié)功能不全。醫(yī)院最后的鑒定結(jié)論為：據(jù)目前情況，按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)會(huì)1999年7月1日核準(zhǔn)），參照第五級(jí)23條評(píng)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付被保險(xiǎn)人殘疾保險(xiǎn)金為意外傷害保險(xiǎn)金額的20％即8000元整。被保險(xiǎn)人據(jù)此向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司以“費(fèi)用性功能喪失”不屬于條款上規(guī)定的“永久完全喪失”為由，拒絕給付傷殘保險(xiǎn)金。
2004年4月6日，被保險(xiǎn)人一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法院。4月13日，保險(xiǎn)公司接到該法院的傳票和應(yīng)訴通知書。此后經(jīng)雙方溝通達(dá)成和解，以被保險(xiǎn)人撤訴、保險(xiǎn)公司給付被保險(xiǎn)人6000元了結(jié)此案。
二、傷殘鑒定時(shí)間與結(jié)論描述對(duì)理賠的影響
1、鑒定時(shí)間。目前，我國保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款中，凡因意外傷害涉及傷殘鑒定的，大都描述為：被保險(xiǎn)人殘疾的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)單所載保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如治療仍未結(jié)束，按意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付保險(xiǎn)金。因此，傷殘鑒定的時(shí)效必須等到“治療結(jié)束”方能進(jìn)行，即被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，其功能恢復(fù)到一定的程度處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)傷殘鑒定結(jié)論才是比較準(zhǔn)確的。如果被保險(xiǎn)人的意外傷害180日內(nèi)治療結(jié)束了，且構(gòu)成了殘疾，保險(xiǎn)人直接按照殘疾程度對(duì)應(yīng)的比例給付保險(xiǎn)金而不需要進(jìn)行傷殘鑒定。如果180日內(nèi)治療未結(jié)束，被保險(xiǎn)人要想得到殘疾保險(xiǎn)金，就需要在意外傷害后的第180日到經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘鑒定。我國就人體損傷程度的鑒定已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定：凡是以容貌損害或者器官（腦、聽器、視器等）、肢體功能損害為主要評(píng)定依據(jù)的，須觀察、檢測(cè)損傷后果或者結(jié)局的，一般在損傷后3個(gè)月至6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行；凡是疑難、復(fù)雜、一時(shí)不能確定損傷程度的，可以在治療終結(jié)或者狀態(tài)穩(wěn)定后6個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行。
該案中的被保險(xiǎn)人在做傷殘鑒定時(shí)，“左肱骨中段線性骨折內(nèi)固定術(shù)后，目前內(nèi)固定未取、左肘關(guān)節(jié)尚有外固定未拆除”，可以理解為治療仍然未結(jié)束，如果等到治療結(jié)束后，該受傷部位有可能完全恢復(fù)、痊愈，有可能部分機(jī)能喪失，也可能機(jī)能永久完全喪失，即是否殘疾因治療未結(jié)束而無法判定。對(duì)于沒有構(gòu)成殘疾的，保險(xiǎn)人是不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的。
2、鑒定結(jié)論。2003年1月14日，被保險(xiǎn)人在鑒定時(shí)拍了受傷部位的X光片，具體描述為：折端對(duì)位、對(duì)線好，折線模糊，有少量骨痂生長(zhǎng)；左肘關(guān)節(jié)處骨結(jié)構(gòu)完整，關(guān)節(jié)間隙清晰；由于患者不合作，其肱骨頭向后旋，關(guān)節(jié)面光滑，間隙無明顯增寬。該報(bào)告的診斷結(jié)果為：左肱骨中段線性骨折；左肘關(guān)節(jié)未見骨折及脫位；左肩關(guān)節(jié)未見脫位征象。
鑒定醫(yī)生參照被保險(xiǎn)人以往的病史資料，并根據(jù)以上結(jié)果，就得出了符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第五級(jí)第23條的標(biāo)準(zhǔn)，顯然是草率和錯(cuò)誤的。從被保險(xiǎn)人的X光片報(bào)告來看，左肱骨“折線模糊，有少量骨痂生長(zhǎng)”外，其肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)是完好的；“患者不合作”，不能排除被保險(xiǎn)人有目的的故意行為；《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第五級(jí)第23條為：一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的。所謂永久完全喪失，系指自意外傷害之日起經(jīng)過180天的治療，機(jī)能仍然完全喪失。
根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際情況，其左上肢的三大關(guān)節(jié)中，并沒有那一關(guān)節(jié)的機(jī)能永久完全喪失，被保險(xiǎn)人并沒有因意外傷害而殘疾，僅僅是骨折而已，從其病史和X光片的診斷報(bào)告來看，經(jīng)過一段時(shí)間的治療和功能鍛煉后，其左上肢的各項(xiàng)功能是可以恢復(fù)的，根據(jù)條款規(guī)定，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。因此，鑒定醫(yī)院所做出的鑒定結(jié)論是毫無根據(jù)的。
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