納稅年度（月份）：自      年      月      日至      年      月      日              填表日期：      年      月      日

納稅人編碼：                                                                       金額單位：人民幣元

根據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人所得稅法》第9條和實(shí)施條例第32條的規(guī)定，制定本表。特定行業(yè)職工應(yīng)就取得的工資薪金所得按月預(yù)交應(yīng)納稅款并報(bào)送本表；在年度終了后三十日內(nèi)，合計(jì)全年工資、薪金所得，然后按12個(gè)月平均并計(jì)算實(shí)際應(yīng)納稅額，多退少補(bǔ)。

代理申報(bào)人簽字：                                              納稅人簽字或蓋章：

以下由稅務(wù)機(jī)關(guān)填寫