司法實踐中，經(jīng)常出現(xiàn)交通事故的受害人在醫(yī)院進(jìn)行治療時，使用超出基本醫(yī)療保險范圍的藥品或器材，而保險公司以保險合同規(guī)定僅對基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用承擔(dān)理賠責(zé)任，拒絕對超出部分理賠的案件。

  筆者認(rèn)為，只要受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險公司應(yīng)當(dāng)對被保險人理賠。原因在于：

  一、保險公司的前述規(guī)定系顯示公平的格式條款而無效。我國合同法第四十條規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效。”保險公司所使用的保險合同條款都是經(jīng)過保監(jiān)會審批的，但這一事實本身并不能證明其合理性，人民法院必須作出獨立的判斷。基本醫(yī)療保險覆蓋面非常廣泛，且隨著政策的變動而不斷發(fā)生變化。被保險人在訂立保險合同時，并不能預(yù)見到受害人會受到何種傷害，也就很難對基本醫(yī)療保險進(jìn)行針對性的研究，其只能根據(jù)保險合同的相關(guān)條款對自己所獲得的保險保障進(jìn)行判斷，即“依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任”都應(yīng)當(dāng)獲得理賠。在被保險人對事故負(fù)全責(zé)的情況下，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，應(yīng)當(dāng)屬于保險公司的理賠范圍。但保險公司卻以普通被保險人難以掌握的技術(shù)性規(guī)范“隱蔽地”對保險保障進(jìn)行了限制，使得被保險人所獲得的保險保障大幅“縮水”，這顯然是不公平的。

  二、保險公司的拒賠不利于保險市場的健康發(fā)展。一方面，保險公司在保險合同中對受害者所接受的醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行限制，目的是防止受害者虛增不合理的醫(yī)療費用。但是，醫(yī)療費用是否合理并不完全取決于其是否屬于基本醫(yī)療保險范圍，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險公司仍拒絕理賠，明顯有違誠信。另一方面，保險公司拒賠可能使得受害人無法得到及時的救治。假如法院支持了保險公司拒賠的做法，則被保險人今后在向受害人賠付之前，就不得不首先判斷受害人的醫(yī)療費用是否屬于醫(yī)療保險的范圍，以免被保險人自身無法獲得保險保障。由于醫(yī)保政策的專業(yè)性和多變性，這勢必會在被保險人與受害人之間引發(fā)新的矛盾，從而影響到受害人的及時治療，這顯然與國家設(shè)立機(jī)動車第三人責(zé)任險的意圖是背道而馳的。

  三、實踐中，保險公司因經(jīng)常未對免責(zé)條款作出明確說明，導(dǎo)致該條款無效。我國保險法第十八條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向被保險人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！痹摋l所稱的責(zé)任免除條款應(yīng)當(dāng)包括兩種情形，即明確的免責(zé)條款和隱性的免責(zé)條款。本文討論的免責(zé)條款即屬于后一種類型，其對醫(yī)療費用僅在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)承擔(dān)理賠責(zé)任的規(guī)定，實質(zhì)上將超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用排除在保險責(zé)任之外。對此類條款，如保險公司未盡法定的說明與提示義務(wù)，應(yīng)屬無效。

  （上海市金山區(qū)人民法院 王永亮）