編號：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表說明

 

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

10、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認(rèn)定，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請人交表時(shí)間，補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請工傷認(rèn)定時(shí)，已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

 

 

受傷害職工或親屬意見： 上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇按第------項(xiàng)方式簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書： 1、 本人簽收，聯(lián)系電話：---------------------------- 2、 委托-------------簽收，身份證號----------------------------- 郵寄送達(dá)地址：----------------------------聯(lián)系電話：-------------------------- 簽字（壓指模）： 年    月    日

用人單位意見：       法定代表人簽字： （印章） 年  月  日

勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：                                                  簽字： （印章） 年  月  日

領(lǐng)導(dǎo)意見：         簽字： （印章） 年  月  日

備注：

 

傷害部位分類表（附表一）

 

事故分類表（附表二）