賠償申請(qǐng)書供賠償請(qǐng)求人向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)賠償時(shí)使用。

    《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第十二條規(guī)定：“要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（1）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；（2）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；（3）申請(qǐng)的年、月、日。賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄�！庇捎谡�(qǐng)求賠償是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，關(guān)系到申請(qǐng)人的權(quán)益和國(guó)家的利益，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)慎重為之；此外，無(wú)論賠償義務(wù)機(jī)關(guān)履行賠償義務(wù)還是作出拒絕賠償?shù)臎Q定，都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真全面考慮申請(qǐng)人的要求、根據(jù)和理由，而書面申請(qǐng)能較全面地、穩(wěn)定地反映上述內(nèi)容。因此，《國(guó)家賠償法》第十二條規(guī)定“要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書”，并規(guī)定賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的，可以委托他人代書。

    請(qǐng)求人向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提交的申請(qǐng)書必須能夠反映受害人的概貌和受害人的基本情況，使賠償義務(wù)機(jī)關(guān)易于審理。因此，申請(qǐng)書必須記載下列事項(xiàng)：

    1．受害人的基本情況

    受害人是自然人的，應(yīng)當(dāng)載明姓名、性別、年齡、工作單位和住所。申請(qǐng)書載明這些事項(xiàng)，一是便于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)核實(shí)受害人；二是為了便于通知和聯(lián)系賠償事項(xiàng)。受害人已經(jīng)死亡，由其繼承人或者其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬提出賠償要求的，申請(qǐng)書除載明受害人的上列事項(xiàng)外，還應(yīng)當(dāng)載明該賠償請(qǐng)求人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，提交與受害人的親屬關(guān)系或扶養(yǎng)關(guān)系的證明。申請(qǐng)書載明其他賠償請(qǐng)求人上列事項(xiàng)，一是為了核實(shí)提出賠償要求的人是否具有賠償請(qǐng)求權(quán)；二是為了便于通知和聯(lián)系賠償事項(xiàng)。

    受害人是法人或者其他組織的，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。法人和其他組織的住所是指其常設(shè)機(jī)關(guān)所在地或者營(yíng)業(yè)中心所在地。法人和其他組織載明上列事項(xiàng)的目的與自然人載明事項(xiàng)的目的是一致的。法人或者其他組織終止，由承受其權(quán)利的法人或者其他組織提出賠償要求的，還需載明其承受已終止的法人或者其他組織權(quán)利的事實(shí)，并提交有關(guān)證明，以便賠償義務(wù)機(jī)關(guān)核實(shí)其是否有賠償請(qǐng)求權(quán)。

    2．具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由

    具體的要求包括賠償?shù)姆绞胶唾r償金的具體數(shù)額兩個(gè)方面，如財(cái)產(chǎn)受到損壞的，是要求恢復(fù)原狀還是要求給付賠償金，要求給付賠償金的，根據(jù)受到的損害提出具體的賠償金額多少、是否恢復(fù)原狀、或是返還財(cái)產(chǎn)等。請(qǐng)求人可以根據(jù)受到的不同損害，同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償請(qǐng)求，申請(qǐng)書中要把每一項(xiàng)請(qǐng)求都寫得清楚明白。事實(shí)根據(jù)是針對(duì)具體賠償要求而言，提出所受損害狀況的證明，如賠償請(qǐng)求人要求賠償醫(yī)療和誤工收入，應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)院的診斷書、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)和病假證明書。

    申請(qǐng)的理由是對(duì)其所受損害狀況和根據(jù)損害狀況提出的賠償要求加以說(shuō)明。如企業(yè)被違法吊銷了營(yíng)業(yè)執(zhí)照，其停產(chǎn)停業(yè)期間有哪些必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支，根據(jù)這些開支的證據(jù)，說(shuō)明要求賠償?shù)母黜?xiàng)具體數(shù)額和總額，此外，賠償請(qǐng)求人有確認(rèn)行政機(jī)關(guān)及其工作人員違法行使職權(quán)造成其損害的書面決定的，可以提交復(fù)印件。本項(xiàng)規(guī)定的目的，是使賠償有根據(jù)。

    申請(qǐng)書中必須簡(jiǎn)明扼要地?cái)⑹鰮p害行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及事實(shí)經(jīng)過，若有其他證明材料的，必須一起附上，例如證明人身傷害的程度、性質(zhì)的醫(yī)院證明書、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及因此而受到其他損失的證明；對(duì)損害財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)提交修復(fù)費(fèi)用的收據(jù)、購(gòu)置同類財(cái)物的發(fā)票等；因死亡而要求賠償?shù)�，�?yīng)提交受害人死亡證明書或其他載明死亡原因、時(shí)間、地點(diǎn)等情況的證明書，死亡人死亡之前的職業(yè)、工資收入狀況、生前扶養(yǎng)人的姓名、年齡，死亡人須扶養(yǎng)的未成年人的年齡、性別及其與死亡人的關(guān)系、因死亡而開支的喪葬費(fèi)收據(jù)等。有了這些證據(jù)，便于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)審理。

    3．申請(qǐng)的年、月、日

    《國(guó)家賠償法》第13條規(guī)定賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)書之日起兩個(gè)月內(nèi)依照《國(guó)家賠償法》第四章的規(guī)定給予賠償，否則，賠償請(qǐng)求人可以自期間屆滿之日起三個(gè)月內(nèi)向人民法院起訴。載明遞交申請(qǐng)書的時(shí)間，對(duì)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)限期賠償和賠償請(qǐng)求人及時(shí)行使訴訟權(quán)利是非常必要的。

    申請(qǐng)書中是否應(yīng)載明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，《國(guó)家賠償法》第十二條未作明確規(guī)定。為體現(xiàn)申請(qǐng)書的作用，便于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的審查和處理，申請(qǐng)書中應(yīng)寫明行政賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱，以表明該申請(qǐng)是向何機(jī)關(guān)提出的，必須由誰(shuí)受理。

 

賠償請(qǐng)求人：

 

 

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：

 

 

賠償請(qǐng)求人：         因      請(qǐng)求

 

 

事實(shí)與理由：

 

 

    此致

 

 

附：有關(guān)法律文書及證明材料

 

 

                                               贈(zèng)償請(qǐng)求人（簽名或蓋章）

    賠償申請(qǐng)書為敘述類文書。

    一、首部

    文書首部寫明文書名稱，即“賠償申請(qǐng)書”。

    二、正文

    （一）當(dāng)事人

    1．在“賠償請(qǐng)求人：”之后，寫明賠償請(qǐng)求人的姓名、住址等基本情況，如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人或者其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)。如賠償請(qǐng)求人委托有代理人的，寫明委托代理人的姓名、單位等情況。

    2．在“被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：”之后，寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱，如向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定，有復(fù)議機(jī)關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機(jī)關(guān)名稱。關(guān)于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確定應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》的規(guī)定。

    （二）請(qǐng)求事項(xiàng)

    寫明誰(shuí)因什么理由請(qǐng)求誰(shuí)干什么。在“賠償請(qǐng)求人：”之后寫明賠償請(qǐng)求人的姓名或名稱；“因”之后寫明申請(qǐng)賠償?shù)陌赣桑�案由�?yīng)依據(jù)最高人民法院關(guān)于確定案由的有關(guān)規(guī)定列寫，不能隨意亂寫；“請(qǐng)求”之后寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱以及申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求，如請(qǐng)求賠償人民幣    元，請(qǐng)求返還        （財(cái)產(chǎn)內(nèi)容及數(shù)目等）。

    （三）事實(shí)和事由

    本部分簡(jiǎn)明扼要地?cái)⑹鰢?guó)家侵權(quán)行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及事實(shí)經(jīng)過，并說(shuō)明權(quán)利受損害的狀況及相關(guān)證明，說(shuō)明提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要理由。

    三、尾部

    （一）致送機(jī)關(guān)

    在“此致”之后另行寫明致送機(jī)關(guān)名稱，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或者人民法院賠償委員會(huì)。

    （二）附件

    列明有關(guān)法律文書及證明材料。

    （三）賠償請(qǐng)求人簽名或者蓋章。

    （四）日期寫明    年    月    日。