【制作依據(jù)】

    本文書樣式供當(dāng)事人在行政訴訟中申請(qǐng)證據(jù)保全時(shí)使用。

    訴訟參加人，對(duì)于行政訴訟的證據(jù)，在可能滅失或者以后難以取得的情況下，申請(qǐng)人民法院將與案件有關(guān)的現(xiàn)場(chǎng)情況、痕跡、物品的特征和證人證言等，采取勘驗(yàn)、拍照、錄音、錄像、繪圖以及制作筆錄或制作模型等方法，予以固定下來(lái)。為此而制作的申請(qǐng)書，稱為保全證據(jù)申請(qǐng)書。

    證據(jù)是人民法院認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。因此，在行政訴訟中，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，保全證據(jù)便成一個(gè)重要而迫切的問(wèn)題，這時(shí)，訴訟參加人（包括原告、被告、第三人、訴訟代理人）可向人民法院提出保全證據(jù)的申請(qǐng)。這是訴訟參加人根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第三十六條規(guī)定而享有的訴訟權(quán)利。

    行政訴訟法第三十六條規(guī)定：“在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，訴訟參加人可以向人民法院申請(qǐng)保全證據(jù)，人民法院也可以主動(dòng)采取保全措施。”

    保全證據(jù)申請(qǐng)書只適用于訴訟參加人提出保全證據(jù)申請(qǐng)的情況，如果是人民法院主動(dòng)采取保全措施，則不存在申請(qǐng)問(wèn)題。

    訴訟參加人在下列情況可申請(qǐng)證據(jù)保全：

    一、具有證據(jù)可能滅失的情況

    例如：1．證人年老或病重，短期內(nèi)有死亡的可能，必須及時(shí)提取其證言，制成筆錄，或者予以錄音；

    2．與行政訴訟有關(guān)的場(chǎng)所的原始狀態(tài)，不能長(zhǎng)期維持不變，必須及時(shí)勘驗(yàn)檢查，作為筆錄，并且拍照、繪圖，把它固定下來(lái)；

    3．某些作為證據(jù)的物品，即將腐敗、變質(zhì)，失去證據(jù)作用，必須及時(shí)將物品的外形、特征等制成筆錄，并予拍照，然后再對(duì)物品進(jìn)行處理。

    二、具有證據(jù)以后難以取得的情況

    例如：證人即將出國(guó)，必須在其出國(guó)前提取其證言，或制成筆錄，或者予以錄音，或要其書寫親筆證言。

    訴訟參與人申請(qǐng)證據(jù)保全，應(yīng)當(dāng)采用書面形式，向人民法院遞交保全證據(jù)申請(qǐng)書。

 

    申請(qǐng)人（本訴原告）：

    申請(qǐng)內(nèi)容：

    申請(qǐng)理由：

    為保證訴訟順利進(jìn)行，維護(hù)國(guó)家利益，根據(jù)我國(guó)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第三十六條之規(guī)定，特向你院申請(qǐng)保全證據(jù)。

    此致

  人民法院

                                                               申請(qǐng)人

                                                                年    月    日

    一、首部

    即標(biāo)題。標(biāo)題應(yīng)寫明“保全證據(jù)申請(qǐng)書”或“申請(qǐng)保全證據(jù)狀”。

    二、正文

    1．申請(qǐng)人的基本情況。應(yīng)在申請(qǐng)人后加括號(hào)注明其訴訟地位，如：“原告”、“被告”、“第三人”或“訴訟代理人”等。申請(qǐng)人如果是公民，應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等；若是單位，則應(yīng)寫明名稱、地址，法定代表人姓名、職務(wù)、電話號(hào)碼等。

    2．申請(qǐng)內(nèi)容，即保全什么證據(jù)，如“保全物證新鮮蔬菜多少公斤”或“保全錄像帶兩盒”等。

    3．申請(qǐng)理由，首先概括交代申請(qǐng)人與對(duì)方訴訟的案情事實(shí)，于何時(shí)起訴在案。論證需要保全的證據(jù)價(jià)值。著重分析說(shuō)明申請(qǐng)保全的證據(jù)，是已經(jīng)發(fā)生或?qū)⒁�發(fā)生的某項(xiàng)訴訟的直接證據(jù)或重要的間接證據(jù)，說(shuō)明其客觀性及與案件的關(guān)聯(lián)性，說(shuō)明如果不取得該項(xiàng)證據(jù)，案情事實(shí)將無(wú)法認(rèn)定。

    說(shuō)明保全證據(jù)的必要性。主要說(shuō)明申請(qǐng)保全的證據(jù)為什么即將滅失，以及為什么以后難以取得?其根據(jù)是什么?

    4．請(qǐng)求目的

    根據(jù)前述事實(shí)和理由，提出全面、具體、明確的請(qǐng)求目的。

    （1）所謂全面，就是把原請(qǐng)求保全的幾種證據(jù)全部提出來(lái)，如書證、物證、現(xiàn)場(chǎng)狀況等。

    （2）所謂具體，就是要把證據(jù)的具體名稱一一說(shuō)清楚。一是說(shuō)明具體名稱，如書證有幾種，哪一種有幾件；現(xiàn)場(chǎng)留有些什么痕跡，是足跡還是血跡。二是說(shuō)明證據(jù)的具體存在處所。

    （3）所謂明確，即請(qǐng)求采取何種方法以保全。是制作筆錄、予以扣押，還是繪圖、拍照等。

    三、尾部

    1．寫明向哪一個(gè)人民法院提出申請(qǐng)。在右下方，由申請(qǐng)人簽名蓋章。若申請(qǐng)人為單位，則除單位加蓋公章外，還須由法定代表人簽名蓋章。最后注明年、月、日。

    2．附項(xiàng)，說(shuō)明證據(jù)現(xiàn)在何處，以及證據(jù)的有關(guān)情況。