報載，去年9月，林女士因病住院，花去1.6萬元醫(yī)療費，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付9000元，自付費用7000元。不過，想到除了社會醫(yī)保，自己還有單位投保的團體險，及其個人購買的費用型醫(yī)療險，林女士很篤定，一出院就向兩家保險公司提出理賠，沒想到卻只獲得團體險給予的5000元賠償金，她自己買的醫(yī)療險卻不予賠款。這讓林女士很納悶，難道剩余的2000元醫(yī)療費真得自掏腰包？那還要醫(yī)療險何用？

無獨有偶，莫先生因不慎摔傷，住院治療了一個半月。由于買過意外醫(yī)療險和住院醫(yī)療險，他出院后即向保險公司提出全額醫(yī)療費理賠。然而，保險公司只同意賠付部分醫(yī)療費，理由是莫先生在住院的后一個月內(nèi)并未做過任何治療，所以只應(yīng)賠付他“必要且合理”的費用。莫先生不滿，認(rèn)為保險公司不按金額理賠，有忽悠投保人之嫌。

類似上述兩位投保人的事例，在生活中并不鮮見。近年來，雖然百姓對于醫(yī)療險的需求不斷增加，但因險種及產(chǎn)品較多，醫(yī)療險較易發(fā)生歧義和理賠糾紛。常有人納悶，為何醫(yī)療險這個不保，那個不賠？為何代理人推銷時不講清楚，等申請理賠時才說條款規(guī)定不賠或少賠？其實，投保人只要事先做好“功課”，有的放矢，醫(yī)療險并非一些人想像中那么不靠譜。

首先，醫(yī)療險分為津貼型和費用型，前者是按被保險人的住院天數(shù)進行定額補貼；后者則主要對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行給付，賠償上限不會超過被保險人實際支付的費用。需要指出的是，絕大多數(shù)費用型醫(yī)療險，其保險責(zé)任都與社會醫(yī)保的目錄規(guī)定相同，對超過醫(yī)保范圍的用藥或治療費用不予理賠。如此，林女士的2000元余款之所以不能獲賠，原因就是在免賠額和賠償范圍上出現(xiàn)問題。若賠償范圍不包括社會醫(yī)保范圍以外的醫(yī)療費用，且這部分費用與免賠額之和大于2000元，第二家保險公司當(dāng)然就不予理賠了。

其次，保險公司通常會在醫(yī)療險條款中，約定只對實際發(fā)生的、“必要且合理”的醫(yī)療費進行賠償。之所以如此規(guī)定，乃出于對其他投保人利益的保護。因為，保險公司若不注意控制風(fēng)險地“濫賠”，必然導(dǎo)致賠款總量大大增加，間接引起醫(yī)療險產(chǎn)品漲價，這對其他誠信投保人而言是一種不公平。如此，莫先生無法按全額獲賠的原因也就很清楚了。

此外要提醒投保人，在投保醫(yī)療險時，保險公司會對產(chǎn)生疾病的因素嚴(yán)格審查，如投保人身體狀況和既往病史等。一旦投保人隱瞞病史，若在申請理賠時保險公司查出相關(guān)病歷，會對投保人提出解除醫(yī)療保單，并連同主約一起解除。如此，不但醫(yī)療費用無法獲得理賠，先前已繳保費也無法退回，得不償失。