醫(yī)療糾紛應當區(qū)別不同類型分別適用法律
問：人民法院審理醫(yī)療糾紛案件，為什么有的案件適用《民法通則》，有的案件適用《醫(yī)療事故處理條例》，請問最高人民法院在醫(yī)療糾紛的法律適用問題上掌握的原則是什么？
答：醫(yī)療糾紛確實是近年來社會各界關注的焦點，由于醫(yī)患雙方的利益沖突，對醫(yī)療糾紛的法律適用也有不同的主張。人民法院審理醫(yī)療糾紛案件，應當依據(jù)我國現(xiàn)有法律、行政法規(guī)的規(guī)定，依法平等保護醫(yī)患雙方的合法權益，以實現(xiàn)社會的公平與正義。正確適用法律，確保執(zhí)法標準的統(tǒng)一，始終是人民法院審理醫(yī)療糾紛案件掌握的基本原則。對審判實踐中處理醫(yī)療糾紛案件適用法律的“二元化”現(xiàn)象，應當如何理解？我想從以下幾個方面予以說明：
第一，醫(yī)療糾紛案件，實際上是因醫(yī)療過失致人損害這一特殊領域的侵權行為引發(fā)的民事賠償糾紛。目前，根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛可以分為兩類，一類是醫(yī)療事故侵權行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權行為或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關，但是發(fā)生的原因不同，前者致害的原因以構成醫(yī)療事故為前提，而后者致害的原因是不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療過失行為。
第二，醫(yī)療賠償糾紛應當區(qū)別情形分別適用《民法通則》和《條例》處理。在醫(yī)療服務過程中因過失致患者人身損害引起的賠償糾紛，本質上屬于民事侵權損害賠償糾紛，原則上應當適用我國的《民法通則》處理。為了妥善處理醫(yī)療事故糾紛，國務院于２００２年４月４日公布了《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）。《條例》屬于行政法規(guī)，其法律位階低于《民法通則》；但由于《條例》是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ�策，因此，人民法院處理醫(yī)療事故引起的人身損害賠償糾紛時應當以《條例》為依據(jù)。但是，對不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權糾紛應當按照《民法通則》第一百零六條和一百一十九條規(guī)定處理。
第三，受害人的損害必須給予救濟。如果患者的生命或者身體健康因為醫(yī)療機構的過錯行為受到了損害，致害人就應當對患者受到的損害承擔賠償責任。在有的情況下，雖然患者身體因醫(yī)療機構的過錯行為受到了損害，但是經(jīng)過鑒定醫(yī)療機構的行為不構成醫(yī)療事故的，當然不能作為醫(yī)療事故進行處理。但醫(yī)療機構仍應當對患者身體受到的損害承擔醫(yī)療過失致人損害的民事賠償責任。不能因為醫(yī)療機構的過錯行為不構成醫(yī)療事故，就不對受害人的損害承擔賠償責任。公民的生命健康權是人的最基本的權利，尊重保護人的權利這是我國憲法和法律確定的基本原則。不論什么性質的侵權行為，只要損害了公民的生命、健康，就應當給予經(jīng)濟賠償，這既是我國法律給受害人最基本的救濟方式，也是憲法中關于保護人的基本權利的具體體現(xiàn)。
綜上所述，《條例》只是從特別規(guī)定的意義上解決了醫(yī)療事故這一特殊侵權類型糾紛的責任承擔問題，對不屬于醫(yī)療事故的一般醫(yī)療侵權糾紛，還是應當按照《民法通則》的有關規(guī)定處理。這里體現(xiàn)的適用法律的“二元化”，不是法律適用依據(jù)不統(tǒng)一，而是法律、法規(guī)在適用范圍上分工配合的體現(xiàn)。
不構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權應當適用《民法通則》
問：《醫(yī)療事故處理條例》第四十九條第二款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。”《條例》的規(guī)定顯然排除了醫(yī)療機構對非醫(yī)療事故的賠償責任。對此，應當如何解釋？
答：我認為這種理解是片面的或者說對《條例》第四十九條規(guī)定的理解是不正確的。因為：
第一，《民法通則》第一百零六條第二款關于“公民、法人由于過錯……侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任”的規(guī)定，是我國民法確立的對侵權行為造成損害予以救濟的基本原則，也是法治社會對人權提供的最基本的法律保障，作為行政法規(guī)的《條例》，不可能與民事基本法的這一基本原則相抵觸。
第二，《條例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)定，其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故而引起的人身損害賠償糾紛。對因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)療糾紛，已經(jīng)超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的《條例》的調整范圍，因此，對這類糾紛的處理，不能適用《條例》的規(guī)定處理，而應當適用《民法通則》的相關規(guī)定處理。
第三，如果患者身體因醫(yī)療機構非醫(yī)療事故的行為受到了損害，醫(yī)療機構不承擔民事賠償責任，那就不僅違反了我國憲法確立的法律面前人人平等的原則，而且還會導致受害人受到損害沒有人承擔賠償責任的局面，受害人因侵權行為受到損害，沒有任何救濟渠道，這也違背了公平正義的基本要求，也不可能為社會或者廣大人民群眾所認可。
綜上所述，我認為《條例》調整的僅是醫(yī)療事故而造成的人身損害賠償糾紛，而對不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療行為造成的人身損害賠償糾紛，自應當適用《民法通則》的有關規(guī)定處理�！稐l例》第四十九條第二款的規(guī)定，應當理解為，不構成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不能按照《條例》的規(guī)定承擔賠償責任。但是，該條規(guī)定并沒有免除其按照《民法通則》有關規(guī)定應當承擔的侵權的民事賠償責任。
醫(yī)療事故損害賠償應當參照適用《條例》的規(guī)定
問：最高人民法院不久前公布了《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，對人身損害賠償?shù)姆秶�、標準作了統(tǒng)一的規(guī)定。與《醫(yī)療事故處理條例》比較，司法解釋規(guī)定的賠償標準較高，如果當事人按照一般醫(yī)療糾紛向法院起訴時，人民法院應當如何適用法律？
答：《條例》是對構成醫(yī)療事故如何處理所作的特別規(guī)定，人民法院在處理因醫(yī)療事故引起的民事賠償糾紛時，應當優(yōu)先適用《條例》的規(guī)定，即參照《條例》的規(guī)定確定損害賠償?shù)臄?shù)額。為了貫徹執(zhí)行《條例》，最高人民法院下發(fā)了《關于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）�！锻ㄖ�》已就上述法律適用問題作出了明確的規(guī)定，人身損害賠償?shù)乃痉ń忉屌c《通知》的精神是一致的。鑒于人身損害賠償司法解釋對賠償?shù)臉藴首髁艘恍┱{
整，賠償?shù)臄?shù)額比《條例》規(guī)定的賠償數(shù)額高，所以因醫(yī)療事故受到損害的患者，可能會以一般的醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這種情況下，如果醫(yī)療機構提出不構成一般醫(yī)療糾紛的抗辯，并且經(jīng)鑒定能夠證明受害人的損害確實是醫(yī)療事故造成的，那么人民法院應當按照《條例》的規(guī)定確定賠償?shù)臄?shù)額，而不能按照人身損害賠償司法解釋的規(guī)定確定賠償數(shù)額。
完善醫(yī)療風險分散機制 促進醫(yī)學科學技術進步
問：鑒于醫(yī)療行為的風險性比較高，鑒于醫(yī)療行業(yè)屬于具有公共福利性質的行業(yè)，是否應當對醫(yī)療賠償金額進行限制，以推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步，你對此有何評價？
答：《條例》對醫(yī)療事故損害賠償標準的規(guī)定，不僅充分體現(xiàn)了上述原則，而且充分考慮了我國醫(yī)療機構的承受能力和我國經(jīng)濟的發(fā)展水平。保護受害人合法的民事權益與促進醫(yī)療技術的進步確實是一對矛盾，如何調整雙方的利益沖突，涉及到在全社會分配公平與正義的問題，應當通過完善我國法律和相關制度的途徑解決。我認為，在我國現(xiàn)有的法律框架內，為了實現(xiàn)既保護廣大人民群眾合法民事權益、又能夠為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步創(chuàng)造有利的環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機構可以通過投醫(yī)療損害責任險或者設立損害賠償基金的方式，以分散因醫(yī)院過錯行為造成的風險，減輕因醫(yī)療機構承擔的損害賠償責任。因此，建議有關部門應當將進一步完善醫(yī)療事故賠償?shù)南嚓P法律和相關機制，為公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供必要和充分保障的問題列入重要的議事日程予以考慮。
正確認識醫(yī)療侵權舉證責任倒置
問：在涉及醫(yī)療糾紛的訴訟中，醫(yī)療機構對最高人民法院《證據(jù)規(guī)定》中實行“舉證責任倒置”的規(guī)定不理解，認為由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在過錯承擔舉證責任不合理？不知最高人民法院如何看待這個問題？
答：民事訴訟中對舉證責任的分配，通常遵循“誰主張，誰舉證”的原則，由提出權利請求和事實主張的一方承擔舉證責任�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）第四條第二款第（八）項規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系，及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任�！边@條規(guī)定有以下三層含義：
第一，患者應當承擔初步舉證責任。在醫(yī)療侵權損害賠償訴訟中，患者應當對其損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告應當首先證明其與醫(yī)療機構間存在醫(yī)療服務合同關系，接受過被告醫(yī)療機構的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對上述問題提供證據(jù)予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。
第二，舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫(yī)療機構轉移。也就是說在這樣的情況下，醫(yī)療機構應當提供證據(jù)反駁原告的訴訟請求，即醫(yī)療機構應當證明其醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系或者其醫(yī)療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫(yī)療機構提不出具有合理說服力、足以使人信賴的證據(jù)，醫(yī)療機構就要承擔敗訴的結果。因此，從這種意義上講，“醫(yī)療侵權”的舉證責任并非倒置，而是舉證責任轉移的法律后果。
第三，確定證明責任轉移的依據(jù)。確定由醫(yī)療機構對不存在因果關系和不存在醫(yī)療過錯承擔證明責任，主要是基于以下三點考慮。首先，患者的醫(yī)學知識非常有限，并且其在治療過程也是處于被動服從的地位；醫(yī)療機構則通過檢查、化驗等診療手段掌握和了解患者的生理、病理狀況，制定治療方案、熟悉治療過程。如患者因手術治療過錯造成損害的，其在手術過程中一直處于麻醉的狀態(tài)，對醫(yī)療過程是不可能知道的。因此，依據(jù)公平和誠實信用原則，應當由醫(yī)療機構承擔舉證責任。其次，按照舉證責任的實質分配標準，舉證責任應當由距離證據(jù)最近，或者控制證據(jù)源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫(yī)療機構方面實施或掌握，醫(yī)療機構是控制證據(jù)源、距離證據(jù)最近的一方，由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。再次，對因果關系和醫(yī)療過失的認定，涉及醫(yī)學領域中的專門問題，一般都要通過鑒定才能認定。因此，在這樣的情形下，醫(yī)療機構所需要做的，不過是申請鑒定、啟動鑒定程序。這種意義上的“舉證責任倒置”，對醫(yī)療機構而言并沒有過分加重其負擔，也不會出現(xiàn)所謂“舉證責任之所在，即敗訴之所在”那樣一種證明責任分配的風險。所以，我們不贊成在醫(yī)療侵權證明責任負擔的問題上，過分夸大其“舉證責任倒置”的作用。從嚴格意義上說，舉證責任倒置的前提是過失推定、因果關系推定，而醫(yī)療事故訴訟中對因果關系和醫(yī)療過失的認定最終依據(jù)鑒定結論，推定的作用極其微弱，完全沒有必要對這個問題過度地擔心。
司法正義的目標：人權保障與醫(yī)學科學發(fā)展“雙贏”
問：有的人認為，舉證責任倒置會對醫(yī)學科學進步和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展造成消極的影響？你對此有何評價？
答：我認為這種觀點也是不正確的。從證據(jù)規(guī)定實施后近兩年的情況看，它對于提高醫(yī)護人員的工作責任心，促進醫(yī)療技術的進步，尊重人的生命和身體健康，都產(chǎn)生了積極的影響，不僅受到社會廣大人民群眾的認可，也受到了許多醫(yī)療機構工作人員的好評。我認為，當前在處理尊重人民生命健康、保護患者受到損害后的合法民事權益與促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、醫(yī)學科學進步這對矛盾的問題上，我們不應當把重點過多的放到醫(yī)療機構應當如何不承擔賠償責任上，而應當立足于如何充分保護人的基本權利，并從相應的法律制度或者機制上分散醫(yī)療機構承擔的風險，減輕醫(yī)療機構承擔的賠償責任上。只有這樣，才能實現(xiàn)既在全社會分配了公平與正義，又能夠科學的分散醫(yī)療機構承擔的風險，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學科學進步提供良好法制環(huán)境的雙重目的。因此，我在此也再次呼吁，我國應當盡快建立分散醫(yī)療機構承擔醫(yī)療責任風險的相關機制。我也衷心地希望社會各界應當把關注的重點放到這個問題的解決上，只有這樣，才能體現(xiàn)我國貫徹以人為本的理念對受害人的關愛，才能體現(xiàn)我國社會的文明和進步，才能比較科學地調整患者和醫(yī)療機構的利益沖突，實現(xiàn)患者和醫(yī)療機構的“雙贏”。