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| 《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(2008版)》 |
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出處：法律顧問網(wǎng)·涉外www.coinwram.com
時間：2008/9/3 22:42:00 |
國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(2008版)》的通知
（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕16號） 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學院，北京中醫(yī)藥大學：
為貫徹落實黨的十七大精神，科學、準確、客觀評價中醫(yī)醫(yī)院，促進中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)醫(yī)療服務，在總結經(jīng)驗的基礎上，我局組織對《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》進行了修訂�，F(xiàn)將《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
《評價指南（2008年版）》是建立我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系的重要基礎，中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系是國家醫(yī)療質量保障與持續(xù)改進體系的重要組成部分。《評價指南（2008年版）》重點適用于三級中醫(yī)醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎上，建立本轄區(qū)不同級別、不同類別中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)�？漆t(yī)院）管理評價指標體系，并將有關工作情況及時報我局。我局將在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價工作實踐的基礎上，不斷修訂《評價指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系，全面提高我國中醫(yī)醫(yī)療質量和中醫(yī)醫(yī)院管理水平。
二○○八年八月二十二日
中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）
一、醫(yī)院管理
�。ㄒ唬┮婪▓�(zhí)業(yè)
1．嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范。
2．嚴格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。
3．聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，不使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術人員超范圍執(zhí)業(yè)。
4. 按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術項目。
5．按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗。
6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。
�。ǘ┙M織機構和管理
1．醫(yī)院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。
2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。
3．實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責任制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。
4．院、科級領導了解、掌握國家有關醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓。
5．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學科建設、人才梯隊建設等，并組織實施。
�。ㄈ┤肆Y源管理
1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術人員學歷和專業(yè)結構合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員應達到規(guī)定的比例，醫(yī)院領導班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員比例和科室領導的任職資格符合規(guī)定要求。
2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術檔案。
3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。加強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學習中醫(yī)等工作。
4．加強中醫(yī)重點學科（�？疲┙ㄔO和人才培養(yǎng)，建立學科（專科）帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制。
5．建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。
�。ㄋ模⿷惫芾�
1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。
2．承擔突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務。
3．及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。
4．在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。
�。ㄎ澹┬畔⑾到y(tǒng)
1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
2．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享。
3．嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡安全，保護患者隱私。
（六）財務與價格管理
1．貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)療機構內部會計控制規(guī)定》等相關規(guī)定，只設置一個財務管理部門，合理配備財務人員，統(tǒng)一財務管理，加強預算管理和內部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。
2．加強對中醫(yī)專項經(jīng)費籌集及使用的管理。
3．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。
4．實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本�？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。
5．無科室出租承包，醫(yī)務人員收入分配不與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。
6．按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復收費。
7．執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規(guī)定。
8．實行醫(yī)療服務價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴。
9．費用結算方式便捷。
�。ㄆ撸┖笄诒Ｕ瞎芾�
1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。
2．水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。
3．為員工提供餐飲服務；為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。
4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。
5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。
�。ò耍┽t(yī)療儀器設備管理
1．有適宜的醫(yī)療儀器設備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。
2．建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。
3．合理配備中醫(yī)診療設備。
4．保障設備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。
�。ň牛┲嗅t(yī)藥文化建設
1．醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
2．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。
3．建筑風格、內部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
4．設立中醫(yī)藥文化建設專項經(jīng)費，列入醫(yī)院年度經(jīng)費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設必需的場地、設備等資源。
（十）院務公開管理
1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。
2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
3．院務公開內容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。
二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
�。ㄒ唬┽t(yī)療質量管理組織
1．建立院、科兩級醫(yī)療質量管理責任制，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。
2．完善醫(yī)療質量管理職能部門，建立多部門協(xié)調機制，組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
3．建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理及醫(yī)學倫理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護理質量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。
�。ǘ┤提t(yī)療質量管理與持續(xù)改進
1．制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
2．定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。
3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質量責任追究制。
4．加強對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。
5．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。
�。ㄈ┽t(yī)療技術管理
1．醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術的操作規(guī)程。
2．醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。
3．建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施降低風險。
4．科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
5．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術。
6．不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)淘汰的技術。
�。ㄋ模┲攸c�？瀑|量管理與持續(xù)改進
1．制定并實施�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定， 主要研究課題與重點病種相結合。
2．制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優(yōu)化診療方案。
3．提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，中醫(yī)治療率達到有關要求。
4．醫(yī)師隊伍結構符合有關規(guī)定，重視本�？泼现嗅t(yī)學術經(jīng)驗繼承，加強�？茖W術繼承人培養(yǎng)。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足�？浦嗅t(yī)內涵建設需要。
�。ㄎ澹╅T診工作質量管理與持續(xù)改進
1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。
2．有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。
3．依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、�？崎T診、專家門診職責，開設的中醫(yī)藥特色專病門診達到有關要求，提高門診確診能力，保障門診診療質量。
4．開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要。
5．嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。
�。┘痹\質量管理與持續(xù)改進
1．急診科獨立設置，布局合理，滿足急診工作需要。
2．急診專業(yè)設置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診醫(yī)療服務。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。
3．急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結合知識與技能的人員指導急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。
4．急診設備設施完備，急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能。
5．加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。
6．加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。
（七）病房質量管理與持續(xù)改進
1．制定并實施常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療方案，定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，對主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施，不斷優(yōu)化診療方案。
2．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期及實時評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療計劃。
3．落實三級醫(yī)師負責制，健全住院患者診療過程中的業(yè)務管理制度，加強醫(yī)療管理。
4．規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物臨床應用指導原則、指南。
5．有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
6．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。
7．開展重點病種質量監(jiān)控管理。
8．實行手術資格準入、分級管理制度和重大手術報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術診療管理。
9．加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。
10．麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。
11．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
（八）重癥監(jiān)護質量管理與持續(xù)改進
1．重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。
2．醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平和運用中醫(yī)藥知識技術的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。
3．建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，提高危重患者搶救成功率。
4．嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
�。ň牛└腥拘约膊『歪t(yī)院感染管理與持續(xù)改進
1．按規(guī)定設立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。
2．嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。
3．根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
4．醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
5．落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。
6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。
7．加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。
8．醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。
9．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。
10．開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。
11．定期對工作人員進行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關知識和技能的培訓。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。
�。ㄊ┽t(yī)技科室的質量管理與持續(xù)改進
1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行質量管理制度、技術操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。
2．臨床醫(yī)學檢驗、病理、醫(yī)學影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務項目能滿足臨床需要。
3．檢驗、檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
4．臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量，同一醫(yī)院不得重復開展相同的檢測項目。
5．臨床實驗室按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評，不得使用經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。
6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
7．放射診療科室的環(huán)境、設備、設施符合環(huán)境保護及生物安全防護要求。
8．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技部門服務滿意。
�。ㄊ唬┧幨沦|量管理與持續(xù)改進
1．貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
2．藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學服務。
3．藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。
4．藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核以及參與查房、會診等。藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測，指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務。
5．藥事部門的人力資源配置合理，能適應醫(yī)院業(yè)務需要。充分發(fā)揮老中藥專家的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。
6．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。
7．加強中藥飲片采購的質量管理；嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質量控制。
8．患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意。
�。ㄊ┹斞|量管理與持續(xù)改進
1．落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。
2．具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血。
3．建立輸血質量全過程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理用血。
4．制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
�。ㄊ┎“纲|量管理與持續(xù)改進
1．貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
2．醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。
3．建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質量。
4．建立病案管理制度，保存時限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復印或復制病歷資料，保護患者隱私。
�。ㄊ模┳o理質量管理與持續(xù)改進
1．護理管理組織
�。�1）嚴格按照《護士條例》實施護理管理。健全護理工作制度、護理安全管理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。
（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
2．護理人力資源管理
�。�1）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。
�。�2）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃，護士的中醫(yī)基礎知識與技能滿足崗位需要。
�。�3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，病房護士與床位的比例達到規(guī)定要求。
（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。聘任制護士要與在編護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓等方面享有同等待遇。
3．有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、危重患者護理、�？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
4．臨床護理管理
�。�1）執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，開展整體護理與辨證施護。
�。�2）在�？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護理，建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術操作規(guī)程。
�。�3）基礎護理與等級護理措施到位。體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。
�。�4）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。
（5）對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。護理措施到位。
�。�6）提供適宜的康復和健康指導。
�。�7）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
（8）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
5．危重癥患者護理管理
�。�1）對危重患者有護理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范完整。
（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（3）保障監(jiān)護儀的有效使用。
（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。
（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
�。�6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。
7．手術室與中心供應室的管理
�。�1）手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。
�。�3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。
三、醫(yī)院安全
（一）醫(yī)療服務安全
1．開展全員醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。落實醫(yī)療服務安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。
2．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
3．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
4．有明確的患者安全目標，并組織實施。
�。ǘ┙ㄖ⒃O備、設施安全
1．醫(yī)院基本建設符合規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設標準》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。
2．設備、設施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。
3．消防通道暢通，無障礙物。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
�。ㄈ┪ｋU物品及要害部門安全
1．建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
2．有處理放射事故等意外事件的預案。
3．加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
四、醫(yī)院服務
�。ㄒ唬┚S護患者合法權益
1．尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務過程中，保護患者隱私。
2．建立并實施院務公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。
3．建立并落實醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。
4．充分發(fā)揮醫(yī)學倫理委員會維護患者合法權益的作用。
5．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
�。ǘ┓⻊招袨楹歪t(yī)德醫(yī)風
1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。
2．有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。
3．醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。
4．嚴禁推諉、拒診患者。
5．提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。
6．規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療質量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度。
�。ㄈ┓⻊窄h(huán)境和服務流程
1．門診有就診咨詢、導診以及其他便民服務。
2．服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。
3．入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。
4．優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。
5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
五、醫(yī)院績效
�。ㄒ唬┥鐣б�
1．在醫(yī)療服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。
2．認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達的城市醫(yī)院支援農村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務。
3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務，為下級醫(yī)院轉診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務；為下級醫(yī)療機構提供技術指導，開展雙向轉診。
4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急醫(yī)療救援任務。
5．承擔教學、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔高等中醫(yī)院校的臨床教學和實習工作，開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級中醫(yī)臨床人才；承擔下級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務；承擔國家級、省級科研課題。
�。ǘ┕ぷ餍�
1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。
2．醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。
3．平均住院日、術前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉次數(shù)。
4．門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)
1．藥品收入及占業(yè)務收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例，醫(yī)院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進銷差價收入及占業(yè)務收入的百分比，與上年度的比較。
2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
3．醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入的百分比及與上年度的比較。
4．百元業(yè)務收入的業(yè)務支出、每職工平均業(yè)務收入、人員經(jīng)費占業(yè)務支出比例、管理費用占業(yè)務支出比例。
5．資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率、收支結余率。
6．流動比率和速動比率。
7．成本核算。
六、中醫(yī)醫(yī)院部分評價指標
�。ㄒ唬┚C合指標
1．中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例
2．中藥專業(yè)技術人員占藥劑人員總數(shù)比例
3．重點中醫(yī)�？茢�(shù)量，其門診量占全院門診量的比例
4．中醫(yī)特色專病門診數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例
5．開展中醫(yī)診療技術的項目數(shù)
6．醫(yī)院感染現(xiàn)患率
7．醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率
8．醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度
9．法定傳染病報告率
10．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率
11．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間
12．臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率
13．完成政府指令性任務比例
14．已出院患者對醫(yī)療服務的滿意度
15．職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度
16．患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度
17．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度
18．患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度
19．患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度
20．醫(yī)院資產(chǎn)負債率
�。ǘ┡R床科室質量管理指標
1．入出院診斷符合率
2．平均住院日
3．擇期手術患者術前平均住院日
4．同一病例7日內再住院率
5．病床使用率
6．病床周轉次數(shù)
7．藥品收入占業(yè)務收入比例
8．手術前后診斷符合率
9．清潔手術切口甲級愈合率
10．清潔手術切口感染率
11．麻醉死亡率
12．臨床主要診斷、病理診斷符合率
13．病歷合格率
14．辨證論治優(yōu)良率
15．中成藥辨證使用率
16．中醫(yī)治療率
17．中西醫(yī)結合治療率
18．門診中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例
19．急診應用中醫(yī)診療技術項目數(shù)量
20．急危重癥搶救成功率
21．急重癥中醫(yī)治療率
22．急危重癥中西醫(yī)結合治療率
23．急救物品完好率
24．普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例
25．院內急會診到位時間
26．急診留觀時間
27．治愈好轉率
28. 門診患者中預約患者比例
�。ㄈ┳o理指標
1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員系統(tǒng)學習中醫(yī)的比例
2．病房床位與病房護士比例
3．基礎護理合格率
4．危重患者護理合格率
5．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
（四）醫(yī)技科室指標
1．大型X光機檢查陽性率
2．CT檢查陽性率
3．MRI檢查陽性率
4．檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間
5．術中冰凍病理自送檢到出具結果時間
6．成份輸血比例
7．輸血適應證合格率
8．臨床檢驗室內質控、室間質評項目及結果
9．大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間
�。ㄎ澹┧巹┕芾碇笜�
1．處方合格率
2．急診中藥調劑煎煮時間
3．中藥飲片調劑質量
七、三級中醫(yī)醫(yī)院指標參考值（二級中醫(yī)醫(yī)院指標參考值由各地自行制定）
�。ㄒ唬┚C合指標
1．中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例≥70%
2．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率100％，培訓合格率≥90％
3．中藥專業(yè)技術人員占藥劑人員總數(shù)≥70%
4．重點中醫(yī)�？啤�3個
5．中醫(yī)專病門診≥30個
6．開展中醫(yī)診療技術項目數(shù)≥22項
7．醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%
8．醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%
9．法定傳染病報告率，100％
10．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率，100%
11．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間≤10分鐘，中藥飲片調劑等候時間≤20分鐘
12．臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100％
13．完成政府指令性任務比例，100％
14．已出院患者對醫(yī)療服務的滿意度≥85%
15．職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80%
16．患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%
17．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90%
18．患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%
19．患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90%
�。ǘ┡R床科室質量管理指標
1．入、出院診斷符合率≥95%
2．平均住院日≤21天
3．擇期手術患者術前平均住院日≤3天
4．病床使用率85-93%
5．病床周轉次數(shù)≥17次/年
6．藥品收入占業(yè)務收入比例≤55%
7．手術前后診斷符合率≥95%
8．清潔手術切口甲級愈合率≥97%
9．清潔手術切口感染率≤1.5%
10．麻醉死亡率≤0.02%
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%
12．病歷合格率≥90%
13．辨證論治優(yōu)良率≥90%
14．中成藥辨證使用率≥90%
15．中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）
16．中西醫(yī)結合治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）
17．門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%
18．急診應用中醫(yī)診療技術≥3項
19．急危重癥搶救成功率≥80%
20．急重癥中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）
21．急危重癥中西醫(yī)結合治療率≥30%。
22．急救物品完好率100％
23．普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%
24．院內急會診到位時間≤10分鐘
25．急診留觀時間≤48小時
26. 治愈好轉率≥90%
�。ㄈ┳o理指標
1．西醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員中系統(tǒng)學習中醫(yī)護理人員的比例≥95%
2．全院開放病房床位與病房護士比例1：0.4
3．基礎護理合格率≥90％
4．危重患者護理合格率≥90％
5．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％
�。ㄋ模┽t(yī)技科室指標
1．大型X光機檢查陽性率≥70%
2．CT檢查陽性率≥70%
3．MRI檢查陽性率≥70%
4．門急診血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘，生化、凝血、免疫（特殊免疫學檢測除外）等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，一般細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天。
5．術中冰凍病理自送檢到出具結果時間 ≤30分鐘
6．成份輸血率≥85％
7．輸血適應證合格率≥90％
8．臨床檢驗室間質評項目及結果
臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）
血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上
細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%
9．大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時
（五）藥事管理指標
1．處方合格率≥95%
2．急診中藥調劑煎煮≤2小時
3．中藥飲片調劑分劑量誤差≤±5％
注：部分統(tǒng)計指標計算方法及說明
病床使用率 是指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比。
病床周轉次數(shù) 是指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。
平均住院日 是指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。
實際開放總床日數(shù) 指年內醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被患者占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。
實際占用總床日數(shù) 指醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）之總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開放病床數(shù) 即實際開放總床日數(shù)/本年日歷日數(shù)（365）。
出院者占用總床日數(shù) 指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。
急危重癥搶救成功率 指急危重患者搶救成功人次數(shù)與搶救總人次數(shù)之比。
入出院診斷符合率 診斷符合患者數(shù)/（出院患者數(shù)-疑診患者數(shù)）*100%
手術前后診斷符合率 指手術前后診斷符合人數(shù)與手術患者總人數(shù)之比。
CT檢查陽性率 指CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)與CT檢查總人次數(shù)之比。
藥品收入占總收入比例 指藥品收入與總收入之比。
總收入 指單位為開展業(yè)務及其他活動依法取得的非償還性資金�？偸杖氚ㄘ斦a助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入 指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療業(yè)務活動中所取得的中、西藥品收入。
門診患者人均醫(yī)療費用 又稱每診療人次醫(yī)療費用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）/總診療人次數(shù)。
住院患者人均醫(yī)療費用 又稱出院者人均醫(yī)療費用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）/出院人數(shù)。
醫(yī)師人均每日擔負診療人次 即診療人次數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/251。
醫(yī)師人均每日擔負住院床日 是指實際占用總床日數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/365。
法定傳染病報告率 指醫(yī)療機構在某一時期內法定傳染病報告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報病例數(shù)＋已報告病例數(shù)）的百分比。
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