一、事故不屬于保險責任
不屬于保險責任通常有兩種情況,一種是出險事故不屬于保險條款中的“保險責任”條款規(guī)定的責任范圍;另一種是出險事故屬于保險條款中的“責任免除”條款規(guī)定的免責范圍,例如人身意外傷害險保險,如果被保險人發(fā)生車禍但被保險人系無照駕駛,則屬于保險條款中的“責任免除”范圍,即屬于除外責任,保險公司有權(quán)依據(jù)保險條款的規(guī)定拒絕賠付。
二、違反法定和約定的告知義務(wù)
《保險法》規(guī)定投保人必須履行如實告知的責任。因此,客戶在投保時對保險投保單中的健康告知、職業(yè)類別、財務(wù)告知事項等詢問項目應(yīng)詳細閱讀并逐項書面如實告知,如果這些項目被隱瞞或遺漏,都可能在理賠時導(dǎo)致保險公司拒絕賠付。
三、索賠無依據(jù)或索賠證據(jù)不足
因索賠證據(jù)不足而導(dǎo)致保險公司拒付人身意外傷害保險金的主要有以下三種情況:
1.出險后未及時向保險公司報案,保險金申請人又無法提供被保險人出險原因的足夠證據(jù)。2.保險金申請人提供的被保險人出險原因證明缺乏法律依據(jù)。3.保險金申請人拒絕對被保險人出險原因進行鑒定。
四、保險欺詐案件
據(jù)有關(guān)資料表明,受利益驅(qū)動,少數(shù)客戶企圖欺騙保險公司保險金,尤其在醫(yī)療保險方面,一些客戶利用醫(yī)療管理上的漏洞,制造假病歷、假證明等,保險公司經(jīng)過調(diào)查后予以拒賠。
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