免責條款未告知 大學生索賠保險賠償金獲支持

2008年6月26日，重慶市涪陵區(qū)人民法院對一起保險賠償糾紛案作出一審判決，保險公司給黃某保險賠償金7367.75元;駁回黃某的其他訴訟請求。

黃某，男，22歲，于2006年9月初進入某師范學院物理學及電子信息工程系學習。黃某到校報到交費時，向某某財產(chǎn)保險股份有限公司重慶分公司涪陵支公司(簡稱保險公司)投保了“學生平安人身保險”，當即交納了保險費40元，保險公司隨即向黃某簽發(fā)了《學生平安人身保險憑證》。該憑證正面載明保險險種為：學生平安人身意外傷害保險，15000元;成長相伴住院醫(yī)療保險，12000元;附加意外傷害醫(yī)療保險(住院)，12000元;附加意外傷害醫(yī)療保險(門診)，5000元。保險期間自2006年9月1日零時起至2007年8月31日24時止。在該憑證背面對憑證正面的保險險種、保險責任及責任免除進行了簡要介紹。該簡介第二項規(guī)定，“成長相伴學生幼兒住院治療”，在保險期間內(nèi)，被保險人因初次罹患的疾病在保險人指定或認可的醫(yī)院住院治療，保險人按分級累進標準計算承擔疾病住院醫(yī)療保險金給付責任。

2006年9月23日，黃某經(jīng)醫(yī)院診斷，患有“腎上腺嗜鉻細胞瘤”，隨即入院治療，住院19天后出院，用去醫(yī)療費14241.5元。嗣后，黃某于2006年10月23日向保險公司索賠，保險公司派員于2006年11月2日對黃某作了詢問筆錄，黃某陳述：以前未得過腎上腺嗜鉻細胞瘤，保險公司對黃某的索賠申請審核后，以《成長相伴學生幼兒住院醫(yī)療保險條款》第三條：“在本合同保險期間內(nèi)，被保險人自本合同生效之日起60天等待期后因患疾病在保險人指定或認可的醫(yī)院住院治療，保險人承擔疾病住院醫(yī)療保險金給付責任。在等待期內(nèi)發(fā)生的住院及與該住院視為同一次住院的治療，無論是否延續(xù)至等待期后，保險人均不負給付疾病住院醫(yī)療保險金責任”為由，決定不予受理及賠付。2007年4月16日，保險公司將《人身險索賠不予受理通知書》送達黃某。黃某遂于2007年8月28日訴至法院。

審理過程中，保險公司當庭承認在簽發(fā)保單前后沒有將《成長相伴學生幼兒住院醫(yī)療保險條款》交給黃某，未將保險條款“60日等待期”的規(guī)定明確告之黃某，也未在學校進行公告和宣傳，在簽發(fā)保單前后未對黃某進行過體檢。

重慶市涪陵區(qū)法院認為，《保險法》第18條規(guī)定:“保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！北景钢�，保險公司將其加蓋有承保專用章的《學生平安人身保險憑證》簽發(fā)給黃某后，雙方即達成了人身保險的協(xié)議，黃某是該保險合同的投保人和被保險人，保險公司是保險人。保險人在保險條款中對保險金的給付設置了一個等待期，屬免責條款。但是，保險公司所簽發(fā)的保險憑證上并無等待期的規(guī)定。《成長相伴學生幼兒住院醫(yī)療保險條款》雖有60日等待期的相關條款，但是，保險公司未將其交給黃某，也未將該條款的內(nèi)容告知黃某，亦即保險公司未將該條款對黃某作明確說明，所以，該條款對黃某不發(fā)生法律效力。保險公司不能以此為由拒付黃某保險金。由于保險公司在黃某投保前未要求黃某進行體檢，視為保險公司推定黃某當時的身體狀況健康。庭審中，保險公司未舉證證明黃某所患“腎上腺嗜鉻細胞瘤”的疾病是在其投保前就罹患的，因此，保險公司不能以黃某在投保前患有該疾病為由拒付保險金。保險憑證背面的簡介內(nèi)容系保險合同的構成條款，該簡介內(nèi)容對合同當事人有約束力。根據(jù)本地醫(yī)保政策的規(guī)定，自費藥品和自費項目不屬醫(yī)保報銷范圍，扣除后，符合醫(yī)保政策的藥品和項目的費用是9622.19元。此數(shù)額按保險憑證簡介第二項所規(guī)定的分級累進標準計算，為7367.75元。因此數(shù)額并未超出12000元的限額，所以，保險公司應賠付黃某保險金的總額為人民幣7367.75元。 中國法院網(wǎng)  鄭德偉