申報日期：20    年  月  日

Date Filed

表式：                                                    金額單位：人民幣元

Form：F-1                                                 Monetary Unit：RMB￥

企業(yè)名稱 Name of the Enterprise

地址 Add ress

電話號碼 Tel．

業(yè)別 Name of Business

開業(yè)日期 Date of Establishment

資本金額 Amount of Capital

工商登記證字號 License No．

總機構(gòu)名稱 Name of Head  Office

地址 Add ress

本企業(yè)從業(yè)人員人數(shù) Number of Employees of the Enterprise

合計 Total

工人 Workers

職員 Staff Members

其他 Others

人數(shù) No

其中外籍 Including Foreigners

人數(shù) No

其中外籍 Including Foreigners

人數(shù) No

其中外籍 Including Foreigners

人數(shù) No

其中外籍 Including Foreigners

續(xù)表

上年度應納稅所得（虧損） Last Year’s	上年度全年繳 納所得稅額 Income Tax Payment of Last Year		本年度計劃利潤額 Amount of P1anned Pront for This Tax Year	本季度實際利潤額 Amount for Actual Prom for This Quarter	本季度已繳 所得稅額累計 Amount of Cumulative lncome Tax Paid Before This Quarter		本季預繳所得稅額 Amount of lncome Tax Prepaid for This Quarter
Taxable lncome （Loss）	金額	其中地方所得稅			金額	其中地方所得稅	金額	其中地方所得稅
	Amo- unt	lncluding Local Income Tax			Amo- unt	lncluding Local lncome Tax	Arno- unt	Lncluding Local lncome Tax

（企業(yè)蓋章）                負責人（簽字或蓋章）               會計主管人（簽字或蓋章）

（Enterprise               Responsible Officer                   Accountant General

Seal）                    （Signature or Seal）                    （Signature or Seal）

以下由稅務機關填寫：（Hereunder to Be Filled by the Tax Authorities）：

收到日期 Date of Receipt		審核日期 Date of Exam
審核記錄 Record Of Exam
完稅證字號 Tax Cert NO．		納稅日期 Date of Payment

主管稅務機關：                                    主管稅務官員：

Competent Tax Bureau：                             Competent Tax Officer：