醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理指引｜20150123　廣州中院

閱讀提示：醫(yī)患糾紛案件一直是司法實踐的熱點難點。廣州中院1月23日發(fā)布的指引包含了醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的案由、受理、主體資格、舉證責(zé)任、病歷復(fù)印及封存、醫(yī)療損害鑒定、鑒定人、專家輔助人出庭、醫(yī)療損害責(zé)任形式、賠償項目及計算等內(nèi)容。

為妥善處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，正確適用法律，依據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國民事訴訟法》等法律及相關(guān)司法解釋，結(jié)合審判實踐，制訂本指引。

第一節(jié)　適用范圍及當(dāng)事人

一、【案由】依照最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》第120條第（3）項、第351條的規(guī)定，醫(yī)療糾紛有兩類案由：一是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；二是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛,包含侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛和醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛。

二、【請求權(quán)競合】患者主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任，但根據(jù)案情選擇另一種請求權(quán)明顯更有利于患者的，人民法院應(yīng)向其釋明不同請求權(quán)基礎(chǔ)在法律適用上的區(qū)別。患者做出明確選擇后，人民法院應(yīng)當(dāng)按照其自主選擇行使的請求權(quán)確定相應(yīng)的案由。主張違約責(zé)任的，為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛；主張侵權(quán)責(zé)任的，為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

三、【醫(yī)療損害責(zé)任糾紛】因診療活動受到損害，患者依照侵權(quán)責(zé)任法請求醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械）的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件受理。

患者死亡后，其近親屬請求醫(yī)療損害賠償，支付患者醫(yī)療費、喪葬費等合理費用的人請求賠償該費用的，屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

四、【醫(yī)療美容與生活美容】因美容醫(yī)療機構(gòu)或者開設(shè)醫(yī)療美容科室的醫(yī)療機構(gòu)實施的醫(yī)療美容活動受到損害，患者依照侵權(quán)責(zé)任法請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件受理。非醫(yī)療機構(gòu)實施的美容活動引起侵權(quán)責(zé)任糾紛不屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。

五、【預(yù)防接種活動】因預(yù)防接種活動受到損害,患者依照侵權(quán)責(zé)任法請求接種單位承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件受理。但在審理過程中確定屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)造成損害的，應(yīng)當(dāng)裁定駁回起訴，同時告知患者依照國務(wù)院《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成損害，患者提起民事訴訟的，人民法院不予受理，已經(jīng)受理的應(yīng)當(dāng)裁定駁回起訴。

六、【計劃生育技術(shù)服務(wù)】因接受計劃生育技術(shù)服務(wù)受到損害，患者依照侵權(quán)責(zé)任法請求提供計劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件受理。

七、【不當(dāng)出生】父母以醫(yī)療機構(gòu)未盡孕期保健（產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前診斷等）職責(zé)導(dǎo)致有先天缺陷的嬰兒出生為由，依照侵權(quán)責(zé)任法請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件受理。

前款情形下，以嬰兒的名義提起民事訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)向其法定代理人釋明以父母名義起訴。

八、【非法行醫(yī)】未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動，雖然取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》但診療活動超出登記范圍或者聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動致人損害，患者依照侵權(quán)責(zé)任法請求有關(guān)單位或者個人承擔(dān)賠償責(zé)任的，不屬于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。人民法院應(yīng)按照侵權(quán)責(zé)任法的其他規(guī)定處理。

九、【個體診所、私營診所的當(dāng)事人資格】個體診所、私營診所取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，以開辦個體診所、私營診所的自然人為當(dāng)事人，在法律文書中注明登記的診所名稱。

前款情形下，登記為個體工商戶，登記經(jīng)營者與實際經(jīng)營者不一致的，以登記經(jīng)營者、實際經(jīng)營者為當(dāng)事人。

開辦人或者經(jīng)營者是由數(shù)人合伙的，以全體合伙人為當(dāng)事人。

國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)務(wù)室、醫(yī)務(wù)站、農(nóng)村衛(wèi)生室（所）、社區(qū)衛(wèi)生所的當(dāng)事人資格參照本條的規(guī)定處理。

十、【多個醫(yī)療機構(gòu)就診】患者在兩個以上的醫(yī)療機構(gòu)接受診療受到損害，以就診的醫(yī)療機構(gòu)為共同被告提起訴訟的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

患者起訴部分就診醫(yī)療機構(gòu)后，當(dāng)事人申請追加其他醫(yī)療機構(gòu)為共同被告或者第三人的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。人民法院認(rèn)為有必要的可依職權(quán)追加當(dāng)事人。

十一、【醫(yī)療產(chǎn)品及不合格血液案件的當(dāng)事人】因醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷受到損害，患者分別或者同時起訴醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者醫(yī)療機構(gòu)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

患者起訴部分責(zé)任主體后，當(dāng)事人申請追加其他責(zé)任主體為共同被告或者第三人的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

因輸入不合格的血液受到損害，患者分別或者同時起訴醫(yī)療機構(gòu)和血液提供機構(gòu)的，適用前款規(guī)定。

人民法院認(rèn)為有必要的可依職權(quán)追加當(dāng)事人。

第二節(jié)　舉證責(zé)任

十二、【舉證責(zé)任之一：提供病歷資料的責(zé)任】醫(yī)、患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)分別提供由其保存的全部病歷資料。一方當(dāng)事人不能提供應(yīng)由己方保存的病歷資料，導(dǎo)致鑒定不能或無法認(rèn)定診療活動是否存在過錯及與損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系的，由不能提供病歷資料的一方承擔(dān)舉證不能的法律后果。

患者應(yīng)當(dāng)提供由其保管的門（急）診病歷、診斷證明、出院證明、醫(yī)療費發(fā)票及檢查檢驗結(jié)果報告單。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供由其保管的門（急）診病歷及住院病歷。

住院病歷包括：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

十三、【舉證責(zé)任之二：病歷資料的復(fù)制、封存】患者有權(quán)復(fù)制、封存在接受診療期間形成的所有病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時予以配合。醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由拖延、拒絕患者復(fù)制、封存已經(jīng)形成的病歷資料的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人共同對病歷進行確認(rèn)，簽封病歷或者復(fù)制件。

醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷或者復(fù)制件。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷的保管。封存復(fù)印件的，病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

十四、【舉證責(zé)任之三：一般醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證責(zé)任】患者依照侵權(quán)責(zé)任法第五十四條的規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)損害責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)對下列事實承擔(dān)舉證責(zé)任：

（一）患者到醫(yī)療機構(gòu)就診的事實；

（二）患者有損害；

（三）醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯或者存在侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定的情形之一；

（四）過錯行為與患者損害之間存在因果關(guān)系。

患者無法提供前款第（三）、（四）項證據(jù)的，可以向人民法院申請進行醫(yī)療損害鑒定。

醫(yī)療機構(gòu)援引侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一款的規(guī)定抗辯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

十五、【舉證責(zé)任之四：侵害知情同意權(quán)的舉證責(zé)任】患者依照侵權(quán)責(zé)任法第五十五條的規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)對下列事實承擔(dān)舉證責(zé)任：

（一）患者到醫(yī)療機構(gòu)就診的事實；

（二）患者有損害；

（三）醫(yī)療機構(gòu)未盡告知說明義務(wù)與患者損害之間存在因果關(guān)系。

患者無法提供前款第（三）項證據(jù)的，可以向人民法院申請進行醫(yī)療損害鑒定。

醫(yī)療機構(gòu)對已經(jīng)盡到告知說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況以及取得患者或其近親屬書面同意的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。

醫(yī)療機構(gòu)援引侵權(quán)責(zé)任法第五十六條的規(guī)定抗辯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

十六、【舉證責(zé)任之六：侵害患者隱私權(quán)的舉證責(zé)任】患者依照侵權(quán)責(zé)任法第六十二條的規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)對下列事實承擔(dān)舉證責(zé)任：

（一）醫(yī)療機構(gòu)泄露患者隱私或者公開其病歷資料；

（二）患者有損害；

（三）醫(yī)療機構(gòu)泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料與患者受到損害之間存在因果關(guān)系。

醫(yī)療機構(gòu)抗辯已經(jīng)征得患者同意公開其病歷資料的，應(yīng)當(dāng)對征得患者同意的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。

醫(yī)療機構(gòu)抗辯以醫(yī)療、教學(xué)、研究為目的在合理范圍內(nèi)公開患者病歷資料的，應(yīng)當(dāng)對相應(yīng)的事實承擔(dān)舉證責(zé)任。

十七、【舉證責(zé)任之七：不必要醫(yī)學(xué)檢查的舉證責(zé)任】患者依照侵權(quán)責(zé)任法第六十三條的規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對實施醫(yī)學(xué)檢查的必要性及其依據(jù)予以說明，并提供相應(yīng)的證據(jù)。

醫(yī)療機構(gòu)予以說明并提供了相應(yīng)證據(jù)后，患者堅持認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)違反診療規(guī)范實施了不必要的醫(yī)學(xué)檢查的，由患者對醫(yī)療機構(gòu)實施了不必要的醫(yī)學(xué)檢查以及不必要的檢查對其造成損害承擔(dān)舉證責(zé)任�；颊邿o法提供該證據(jù)的，可以向人民法院申請進行醫(yī)療損害鑒定

十八、【舉證責(zé)任之八：醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任的舉證責(zé)任】患者依照侵權(quán)責(zé)任法第五十九條的規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就下列事實承擔(dān)舉證責(zé)任：

（一）使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入不合格血液的事實；

（二）患者有損害；

（三）使用缺陷醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入不合格血液與患者損害具有因果關(guān)系。

患者不能提供前款第（一）、（三）項證據(jù)的，可以申請鑒定。

醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)抗辯醫(yī)療產(chǎn)品不存在缺陷或者血液合格的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任。

醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)抗辯存在《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十一條第二款規(guī)定的情形的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任。

十九、【舉證責(zé)任之九：患者死因的舉證責(zé)任】患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)療機構(gòu)與患者近親屬不能確定死因或者對死因有異議的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面提示患者近親屬進行尸檢。因醫(yī)療機構(gòu)未盡提示義務(wù)導(dǎo)致無法查明死亡原因，致使無法認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯或者過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。

醫(yī)療機構(gòu)建議患者近親屬進行尸檢，但因患者近親屬的原因未進行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，致使無法認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯或者過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的，患者近親屬應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。

尸檢應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行；具備尸檢凍存條件的，可以延長至7日。

尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)患者近親屬同意并簽字，無正當(dāng)理由拒絕簽字的，醫(yī)療機構(gòu)可以邀請醫(yī)調(diào)委、居委會或者村委會、公安機關(guān)、衛(wèi)生行政部門等第三方人員簽字見證。

第三節(jié)　醫(yī)療損害鑒定

二十、【釋明】人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)、患雙方釋明：

（一）醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)專門性問題的，應(yīng)當(dāng)申請人民法院委托鑒定機構(gòu)進行鑒定；

（二）鑒定可能存在期間長、進程及結(jié)果難以預(yù)期、且費用較高的情形；

（三）鑒定費用的預(yù)交與負(fù)擔(dān)規(guī)則；

（四）醫(yī)患雙方有權(quán)協(xié)商確定鑒定機構(gòu)，不能協(xié)商一致的，由人民法院指定。

（五）醫(yī)患雙方均負(fù)有配合鑒定的義務(wù)。因一方當(dāng)事人不配合鑒定導(dǎo)致鑒定不能的，應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。

人民法院對外委托鑒定時，應(yīng)當(dāng)向備選的鑒定機構(gòu)告知民事訴訟法第七十八條的規(guī)定。鑒定機構(gòu)表示無法依照第七十八條的規(guī)定出庭的，人民法院不應(yīng)委托該鑒定機構(gòu)鑒定。

二十一、【鑒定的啟動】當(dāng)事人申請對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的專門性問題進行鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

當(dāng)事人未申請醫(yī)療損害鑒定，人民法院認(rèn)為有必要鑒定的，應(yīng)當(dāng)進行釋明。當(dāng)事人仍不申請鑒定的，人民法院可以依職權(quán)委托鑒定。

二十二、【訴前鑒定的效力】醫(yī)、患雙方當(dāng)事人訴前在衛(wèi)生行政主管部門或醫(yī)調(diào)委等第三方機構(gòu)的主持下，一致同意或共同委托鑒定機構(gòu)作出鑒定意見，一方當(dāng)事人在訴訟中又申請司法鑒定的，人民法院不予準(zhǔn)許。但符合本指引第三十二條規(guī)定的除外。

一方當(dāng)事人自行在訴前委托鑒定，對方當(dāng)事人有充分的理由反駁并申請人民法院委托司法鑒定的，人民法院應(yīng)予以準(zhǔn)許。

二十三、【鑒定費的預(yù)交與負(fù)擔(dān)】當(dāng)事人申請鑒定的，由提出申請的一方預(yù)交鑒定費用。

人民法院依職權(quán)委托鑒定的，由對鑒定事項承擔(dān)舉證責(zé)任的一方預(yù)交鑒定費用。另一方當(dāng)事人自愿預(yù)交的除外。

醫(yī)、患雙方對鑒定事項分別承擔(dān)舉證責(zé)任的，由人民法院根據(jù)案件的具體情況，決定由一方或者雙方按比例預(yù)交鑒定費用。

因當(dāng)事人未預(yù)交鑒定費用而導(dǎo)致鑒定不能的，由對鑒定事項承擔(dān)舉證責(zé)任的一方承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。

鑒定費用由當(dāng)事人直接支付給鑒定機構(gòu)，人民法院不得代收代付�！�

鑒定費用由敗訴方負(fù)擔(dān)，勝訴方自愿承擔(dān)的除外。部分勝訴、部分?jǐn)≡V的，人民法院根據(jù)案件的具體情況決定當(dāng)事人各自負(fù)擔(dān)的數(shù)額。共同訴訟當(dāng)事人敗訴的，人民法院根據(jù)其對訴訟標(biāo)的的利害關(guān)系，決定當(dāng)事人各自負(fù)擔(dān)的鑒定費用數(shù)額。

二十四、【鑒定人或者鑒定機構(gòu)的選擇】雙方當(dāng)事人可以協(xié)商確定具備資格的鑒定人或鑒定機構(gòu)；當(dāng)事人不能協(xié)商確定，但同意共同選擇數(shù)家鑒定機構(gòu)或者多名鑒定人供人民法院指定的，人民法院可以在當(dāng)事人協(xié)商確定的范圍內(nèi)通過搖珠程序指定鑒定機構(gòu)或者鑒定人。協(xié)商不成的，由人民法院根據(jù)《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》的規(guī)定辦理。

二十五、【鑒定事項】人民法院對外委托鑒定時，應(yīng)采取“概括+列舉”的方式敘明所委托的鑒定事項。應(yīng)根據(jù)個案的具體情形，列明具體的醫(yī)學(xué)專門性問題，要求鑒定機構(gòu)做出有針對性的分析說明意見。

醫(yī)療損害鑒定的鑒定事項可包括：

（一）診療行為是否違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定；

（二）醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)；

（三）是否出現(xiàn)了需要搶救生命垂危的患者等緊急情況；

（四）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下是否已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（五）是否因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害以及原因力大�。�

（六）是否盡到了告知說明義務(wù)；

（七）是否進行了不必要的檢查；

（八）診療過錯行為與損害后果是否存在因果關(guān)系以及原因力大�。�

（九）患者的人身損害后果、損傷殘疾程度；

（十）患者定殘后所需護理期、殘疾生活器具費、后續(xù)治療費等；

（十一）其它的醫(yī)學(xué)專門性問題。

二十六、【鑒定不能】鑒定機構(gòu)收到人民法院鑒定委托書后，認(rèn)為不能受理或不能作出鑒定的，應(yīng)當(dāng)自收到委托書之日起三十日內(nèi)向人民法院出具書面意見說明不能受理或不能鑒定的理由。

二十七、【審判人員列席鑒定會】人民法院可根據(jù)個案具體情形要求鑒定機構(gòu)舉行聽證會，審判人員可以列席聽證會并就鑒定內(nèi)容發(fā)問。

二十八、【鑒定意見書的形式要求】

鑒定意見書應(yīng)當(dāng)具有下列內(nèi)容：

（一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容；

（二）委托鑒定的材料；

（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段；

（四）對鑒定過程的說明；

（五）明確的鑒定意見；

（六）對鑒定人鑒定資格的說明；

（七）鑒定人員及鑒定機構(gòu)簽名蓋章。

對于存在形式缺陷的鑒定意見書，人民法院可以要求鑒定機構(gòu)予以補正。

二十九、【鑒定意見的質(zhì)證】鑒定意見作出后，人民法院應(yīng)當(dāng)組織當(dāng)事人質(zhì)證。

人民法院應(yīng)當(dāng)在開庭審理前十日將鑒定意見書送達(dá)當(dāng)事人，并告知當(dāng)事人若有異議可申請鑒定人出庭作證。

當(dāng)事人申請鑒定人出庭作證的，應(yīng)當(dāng)自收到鑒定意見書之日起十日內(nèi)向人民法院提出書面申請并同時提交質(zhì)詢的內(nèi)容和理由。

三十、【鑒定人出庭作證】

當(dāng)事人申請鑒定人出庭作證或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認(rèn)定事實的根據(jù)；支付鑒定費用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費用。

審判人員和當(dāng)事人可以對出庭的鑒定人進行詢問。

鑒定人在人民法院指定日期出庭發(fā)生的交通費、住宿費、生活費和誤工補貼等合理費用屬于訴訟費，由申請鑒定人出庭的一方當(dāng)事人預(yù)交。

鑒定人出庭費用的負(fù)擔(dān)規(guī)則同本指引關(guān)于鑒定費用負(fù)擔(dān)的規(guī)定。

三十一、【專家輔助人】當(dāng)事人可以申請一至二名專家輔助人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者案件有關(guān)的專門性問題提出意見。

當(dāng)事人申請專家輔助人出庭的，應(yīng)當(dāng)提交書面申請。書面申請應(yīng)說明專家輔助人的身份情況、工作單位、職稱、執(zhí)業(yè)水平證明等情況。是否準(zhǔn)許申請，由人民法院決定。

審判人員和當(dāng)事人可以對出庭的專家輔助人進行詢問。經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，專家輔助人可以對鑒定人進行詢問，但不能參加法庭辯論。

專家輔助人出庭的費用由提出申請的當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。

三十二、【重新鑒定】當(dāng)事人對人民法院委托的鑒定機構(gòu)作出的鑒定意見有異議申請重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

（一）鑒定機構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；

（二）鑒定專家違反有關(guān)回避的規(guī)定的；

（三）鑒定程序嚴(yán)重違法的；

（四）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；

（五）鑒定意見不符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十九條的規(guī)定，經(jīng)人民法院要求鑒定機構(gòu)補正，鑒定機構(gòu)拒不補正的；

（六）鑒定人無正當(dāng)理由拒絕出庭作證的；

（七）經(jīng)過質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。

對有缺陷的鑒定意見，可以通過補充鑒定、重新質(zhì)證或者補充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。

三十三、【鑒定意見審核認(rèn)定】人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)查明的事實，依據(jù)診療護理規(guī)范、常規(guī)，結(jié)合病歷資料及相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)著作，綜合考慮當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等因素，在裁判文書中闡明采納或不采納鑒定意見的理由。

三十四、【補充規(guī)定】關(guān)于醫(yī)療損害鑒定，《廣東省高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》有規(guī)定的，按該意見執(zhí)行。

第四節(jié)　賠償責(zé)任

三十五、【侵害患者知情同意權(quán)的責(zé)任】患者依照侵權(quán)責(zé)任法第五十五條的規(guī)定請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)只是違反告知說明義務(wù)但未造成患者人身損害的，對于精神損害賠償請求人民法院一般不予支持。但屬于實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療情形的除外。

下列情形下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員負(fù)有侵權(quán)責(zé)任法第五十五條第一款規(guī)定的告知說明義務(wù)及取得相應(yīng)書面同意的義務(wù)：

（一）對患者實施手術(shù)；

（二）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

（三）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

（四）臨床試驗性檢查和治療；

（五）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療；

（六）以教學(xué)、科研為目的，對患者進行的檢查和治療；

（七）其他需要予以說明并取得相應(yīng)書面同意的檢查和治療。

三十六、【緊急救治的情形】下列情形，患者生命垂危且不能表達(dá)意見，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，為挽救患者生命，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施：

（一）近親屬不明或者無聯(lián)系方式的；

（二）有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的；

（三）近親屬拒絕發(fā)表意見的；

（四）近親屬的意見不一致且形不成多數(shù)意見的；

（五）近親屬的意見明顯不利于患者利益的；

（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

前款情形下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施造成患者損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。

三十七、【不必要醫(yī)學(xué)檢查的責(zé)任】醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療護理規(guī)范、常規(guī)對患者實施不必要的檢查，導(dǎo)致患者支出不必要的醫(yī)療費用，或者造成患者人身、財產(chǎn)損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)返還不必要醫(yī)學(xué)檢查所支出的費用或者承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。

三十八、【醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)事由】侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一款第三項“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”一般包括以下情形：

（一）在醫(yī)療活動中由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

（二）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的。

三十九、【侵害患者隱私權(quán)的責(zé)任】醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得擅自泄露、宣揚所掌握的患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料。造成患者損害的，患者有權(quán)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第十五條、第二十二條的規(guī)定請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以醫(yī)療、教學(xué)、研究為目的在合理范圍內(nèi)公開患者病歷資料的除外。

四十、【院外醫(yī)生的會診責(zé)任】醫(yī)療機構(gòu)邀請本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對患者進行診療，因該醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者損害的，該醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

四十一、【多個醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任】患者因多個醫(yī)療機構(gòu)的過錯診療行為受到損害，同時請求多個醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同情況作出相應(yīng)處理：

（一）多個醫(yī)療機構(gòu)共同實施診療行為的，承擔(dān)連帶責(zé)任；

（二）多個醫(yī)療機構(gòu)分別實施診療行為造成患者同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）多個醫(yī)療機構(gòu)分別實施診療行為造成患者同一損害，每一個醫(yī)療機構(gòu)實施的診療活動都足以造成全部損害的，承擔(dān)連帶責(zé)任。

四十二、【多個醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)】患者同時請求多個醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院經(jīng)審理，受訴法院所在地的醫(yī)療機構(gòu)依法不承擔(dān)賠償責(zé)任，其他醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，殘疾賠償金、死亡賠償金的計算，按下列情形分別處理：

（一）一個醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的，可以按照該醫(yī)療機構(gòu)所在地的賠償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

（二）兩個以上醫(yī)療機構(gòu)共同承擔(dān)責(zé)任的，可以按照其中賠償標(biāo)準(zhǔn)較高的醫(yī)療機構(gòu)所在地的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

四十三、【醫(yī)療產(chǎn)品、不合格血液案件的連帶責(zé)任】因醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷或者輸入不合格血液受到損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

醫(yī)療機構(gòu)對患者承擔(dān)賠償責(zé)任后，依照侵權(quán)責(zé)任法第五十九條的規(guī)定向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)追償?shù)模�人民法院�?yīng)予支持。

醫(yī)療產(chǎn)品的銷售者對患者承擔(dān)責(zé)任后，向醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償?shù)�，人民法院�?yīng)當(dāng)按照侵權(quán)責(zé)任法第四十三條第二款的規(guī)定處理。

醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者對患者承擔(dān)賠償責(zé)任后，向醫(yī)療產(chǎn)品的銷售者追償?shù)�，人民法院�?yīng)當(dāng)按照侵權(quán)責(zé)任法第四十三條第三款的規(guī)定處理。

四十四、【醫(yī)療產(chǎn)品懲罰性賠償責(zé)任】生產(chǎn)者、銷售者或者醫(yī)療機構(gòu)明知醫(yī)療產(chǎn)品存在缺陷仍然生產(chǎn)或者銷售，造成患者死亡或者健康嚴(yán)重?fù)p害的，患者近親屬或者患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第四十七條的規(guī)定請求生產(chǎn)者、銷售者或者醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)所受損失二倍以下的懲罰性賠償?shù)模�人民法院�?yīng)予支持。

四十五、【醫(yī)療損害賠償項目】確定醫(yī)療損害賠償，應(yīng)統(tǒng)一適用侵權(quán)責(zé)任法及相關(guān)司法解釋關(guān)于賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)的各項規(guī)定。損害賠償項目一般包括醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、殘疾輔助器具費、殘疾賠償金或者死亡賠償金、精神損害撫慰金、后續(xù)治療費、康復(fù)費等。

四十六、【醫(yī)療費】醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。醫(yī)療機構(gòu)對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。

四十七、【社會保障性質(zhì)的醫(yī)療保險核銷的醫(yī)療費】醫(yī)療損害賠償糾紛中，患者因享受城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險待遇或者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療核銷部分或全部醫(yī)療費的，應(yīng)當(dāng)剔除已經(jīng)核銷的醫(yī)療費。

四十八、【護理費】護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。

護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)�！�

護理期限應(yīng)計算至患者恢復(fù)生活自理能力時止�；颊咭驓埣膊荒芑謴�(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年�！�

患者定殘后的護理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。

四十九、【住院伙食補助費】住院伙食補助費可以參照當(dāng)?shù)貒�家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

患者確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，患者本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。

五十、【誤工費】誤工費根據(jù)患者的誤工時間和收入狀況確定。

誤工時間根據(jù)患者接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

患者有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算�；颊邿o固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；患者不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工平均工資計算。

五十一、【達(dá)到退休年齡人員的誤工費】患者達(dá)到退休年齡的，如果提供充分證據(jù)證明其仍然從事勞動，且因侵權(quán)行為喪失勞動能力和勞動報酬的，可根據(jù)患者提供的相關(guān)收入證明，結(jié)合患者的年齡、健康狀況和從事的具體行業(yè)等因素，酌情確定誤工費。

五十二、【兼職人員的誤工費】患者從事兼職工作的，如果能夠提供充分證據(jù)證實其存在兼職收入，且因侵權(quán)行為喪失勞動能力和勞動報酬的，可以酌情確定誤工費。

五十三、【交通費】交通費根據(jù)患者及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費的有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。

五十四、【住宿費】患者確有必要到外地治療但無需住院，患者及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費，合理部分應(yīng)予以賠償。

五十五、【營養(yǎng)費】營養(yǎng)費根據(jù)患者所受傷害確定，必要時可以參照醫(yī)療機構(gòu)的意見。

五十六、【殘疾輔助器具費】殘疾輔助器具費按照國產(chǎn)普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費用標(biāo)準(zhǔn)。

輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構(gòu)的意見確定。

五十七、【殘疾賠償金】殘疾賠償金根據(jù)患者喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。

患者因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。

五十八、【被扶養(yǎng)人生活費】被扶養(yǎng)人生活費單獨計算，但并入殘疾賠償金或死亡賠償金一項。

被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。

被扶養(yǎng)人是指患者依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，醫(yī)療機構(gòu)只賠償患者依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。

被扶養(yǎng)人為成年人的，被扶養(yǎng)人生活費按年計算；被扶養(yǎng)人為未成年人的，被扶養(yǎng)人生活費按月計算。

被扶養(yǎng)人生活費的計算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)扶養(yǎng)人的情況確定。

五十九、【精神損害撫慰金】因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴(yán)重后果的，人民法院可以根據(jù)當(dāng)事人的請求判令其賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金。

精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的過錯程度、侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié)、侵權(quán)行為所造成的后果、患者一方是否存在過錯及其程度、患者的原發(fā)病及其醫(yī)療風(fēng)險、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。

精神損害撫慰金一般不超過十萬元。

六十、【后續(xù)治療費】器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼�容費以及其他后續(xù)治療費，患者可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生且數(shù)額較為確定的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。

六十一、【鑒定費用】鑒定費用憑鑒定費用發(fā)票據(jù)實認(rèn)定。

六十二、【喪葬費】喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算。

六十三、【處理喪葬事宜的合理費用】患者死亡的，其近親屬因處理喪葬事宜而發(fā)生的交通費、住宿費和誤工損失等合理費用，應(yīng)予以賠償。

六十四、【法庭辯論終結(jié)之日】醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件法庭辯論終結(jié)之日為最后一次開庭審理時的法庭辯論終結(jié)之日。

附則

本指引自下發(fā)之日起，供廣州市兩級人民法院參照執(zhí)行。法律法規(guī)、司法解釋有新規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。